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【一般资料】女性,35岁,职员【主诉】腰痛伴低热1个月。【现病史】患者于1个月前，在无明显诱因的情况下出现腰部疼痛，并伴有低热，夜内有盗汗。活动后腰部疼痛加重，休息后疼痛缓解，疼痛逐渐加重，出现双侧小腿麻木疼痛。逐来我院就诊，查CT及磁共振示：腰4、5椎体破坏，右侧腰大肌脓肿，考虑腰椎结核伴右侧腰大肌寒性脓肿。门诊以腰椎结核为诊断收入院治疗。病来无头痛头晕，无恶心呕吐，无咳嗽、无胸闷气急，无胸腹痛，饮食睡眠尚可，无大小便失禁。【既往史】偶有咳嗽，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。【个人史】生于本地，未到过疫区，无不良嗜好。【查体】T:37.5℃,P:84次/分,R:20次/分,BP:120/80/mmhg。一般情况：发育正常，营养中等，被动体位，步入病房。慢性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。腹部视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。肛门直肠：未查生殖器：未查脊柱：脊柱异常详见专科检查。四肢异常，见专科检查神经系统腹壁反射正常，肌张力正常，肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。专科检查：腰椎变直，脊柱轻度侧弯，腰椎棘突压痛阳性，右侧棘旁压痛及叩击痛阳性，腰椎活动受限，双侧小腿外侧感觉略迟钝，双下肢直腿抬高实验阳性，双下肢肌力正常，足趾感觉运动可。【辅助检查】CT及磁共振示：腰4、5椎体破坏，右侧腰大肌脓肿，考虑腰椎结核伴右侧腰大肌寒性脓肿。【初步诊断】腰椎结核【诊断依据】1.病史：腰痛伴低热1个月。2.查体：腰椎变直，脊柱轻度侧弯，腰椎棘突压痛阳性，右侧棘旁压痛及叩击痛阳性，腰椎活动受限，双侧小腿外侧感觉略迟钝，双下肢直腿抬高实验阳性，双下肢肌力正常，足趾感觉运动可。3.影像学检查：CT及磁共振示：腰4、5椎体破坏，右侧腰大肌脓肿，考虑腰椎结核伴右侧腰大肌寒性脓肿。【鉴别诊断】1.腰肌劳损：慢性发病，多见于长期弯腰负重的人群，以椎旁肌肉疼痛为主，该患不支持，故可排除。2.腰椎肿瘤：根据CT及磁共振检查可确诊，该患影像学检查不支持，故可排除。【诊治经过】患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT、血沉、结核抗体），结核抗体回报阳性，给予口服异烟井片3粒/日、利福平胶囊3粒/日、乙胺丁醇片3粒/日、吡嗪酰胺片2粒/日抗结核治疗，2周后全麻下行腰椎后路L4、5椎体病灶清除、腰大肌脓肿清除，左髂骨取骨植骨融合，椎弓根釘棒内固定手术治疗。术后给予注射用头孢西丁钠2.0日2次静点以抗感染治疗，继续口服上述抗结核药物治疗6-12个月，口服甲钴胺片营养神经，给予酮铬酸氨丁三醇2毫升日2次肌肉注射以止痛，定期换药，术后12天拆线见切口正常愈合，患者治愈出院，嘱其定期复查，8周后可以佩戴腰围下地活动，加强腰背肌功能锻炼。【临床诊断】腰椎结核【分析总结】脊柱结核占骨结核的50%左右，其中腰椎是结核的最多好发部位。对于已经出现椎体破坏的腰椎结核，通常需要采取手术治疗，手术目的是将病灶清除、矫正畸形、稳定脊柱、神经组织减压。该患根据病史、查体及辅助检查诊断明确，抗结核治疗2周后采取手术治疗，手术采取腰椎后正中手术入路，暴露病椎，先清除腰大肌脓肿，彻底冲洗，清除L4、5椎体病灶，并行椎管减压，取左侧髂骨块植骨融合L4、5椎体，使用椎弓根釘棒系统固定，术后继续给予抗感染、抗结核治疗，配戴支具护腰3个月，定期复查，加强腰背肌功能锻炼。