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【一般资料】女性,55岁,【主诉】摔伤致右小腿远端肿胀、疼痛伴活动受限7小时入院【现病史】患者入院前7小时不慎摔伤，伤后立感摔伤致右小腿远端肿胀、疼痛伴活动受限，患者无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后急来我院急诊就诊，急诊查右踝关节正侧位X光片及右小腿CT示：右胫腓骨远端骨折，骨折明显移位。急诊以“右胫腓骨远端骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，大小便未解。【既往史】患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。【查体】T:36.8℃,P:73次/分,R:16次/分,BP:125/67/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主体位，平车推入院，检查合作。皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。头颈部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。胸部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧乳房正常对称，无包块，无压痛。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率73次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。腹部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。专科情况：右小腿皮肤和粘膜无红肿及破损，右侧小腿远端压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，右侧小腿远端肿胀明显，活动受限，右侧足趾活动及感觉无异常，右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。【辅助检查】右踝关节正侧位X光片及右小腿CT示：右胫腓骨远端骨折，骨折明显移位。【初步诊断】右胫腓骨远端骨折【诊断依据】1.患者入院前摔伤病史。2.查体：右小腿皮肤和粘膜无红肿及破损，右侧小腿远端压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，右侧小腿远端肿胀明显，活动受限，右侧足趾活动及感觉无异常，右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。3.右踝关节正侧位X光片及右小腿CT示：右胫腓骨远端骨折，骨折明显移位。【鉴别诊断】根据患者摔伤病史，查体及影像学表现，可以诊断为“右胫腓骨远端骨折”，诊断明确。【诊治经过】患者入院后完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查，予以跟骨骨牵引，速碧林抗凝，排除手术禁忌症，在硬膜外麻醉下行右胫腓骨远端骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后安返病房，术后予以低分子肝素抗凝，头孢呋辛预防感染，甘油果糖消肿，帕瑞昔布止痛等对症针刺治疗，定期采用碘伏伤口换药，2周后伤口拆线。【临床诊断】右胫腓骨远端骨折【分析总结】该例患者为胫腓骨远端骨折，需要关注患者小腿肿胀情况，胫骨骨折患者仔细看后踝部位有没有骨折，也就是是否存在张氏骨折。骨折移位比较大，腓骨属于低位骨折，患者皮肤条件好，首选还是内固定治疗。对于新鲜的胫腓骨双骨折，个人喜欢先复位胫骨，如果是陈旧胫腓骨双骨折，常常需要胫腓骨两侧同时切开游离后，才能方便骨折复位。复位后远端切开向近端插入胫骨钢板，近端尽量不切开。对于双钢板固定后皮肤张力较大的患者，可以行减张缝合，内外踝部位一定要以充分的软组织覆盖钢板，避免伤口张力过大裂开后钢板外漏。术后早期嘱患者行踝关节背伸，或者短时间内用支具将踝关节固定在轻度背伸位置，便于术后患者功能锻炼。