读医学网

病史：患者，男，66岁，因“突发心前区疼痛7小时”入院。冠心病危险因素：吸烟，糖尿病。心电图：V1-V5Q波，ST段上移0.1-0.4mv.入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死。

入院之后患者出现心源性休克，至CCU后出现反复室颤，计划急诊PCI.入导管室后，患者血压稳定为90/60mmHg,行血管造影。考虑患者心源性休克和室颤形成的反复除颤是否因急性左主干闭塞所导致？室颤是否是自溶的过程？血管造影可见血栓存在于左主干的根部和回旋支，但此时回旋支的血流已经恢复。前降支没有影像，未见开口。我们选择的治疗决策：1、考虑患者从发病到完成冠状动脉造影时已经8小时，如果行急诊PCI,可挽救的心肌也是有限的；2、患者左主干内血栓较重，如果冒险行介入治疗则存在血栓脱落至LXC的风险；3、患者存在心功能不全，应行IABP植入术。最终决策：IABP植入后返回病房，替罗非班持续滴注，低分子肝素抗凝治疗，阿司匹林加氯吡格雷口服双联抗血小板，拟1-2周后复查冠状动脉造影。

造影结果：右冠没有改变，未见左主干回旋支血栓，可见左主干回旋支基本上是不正常的影像，前降支已自溶性开通，血流良好，但存留一个残余狭窄。不同的角度可见前降支根部仍然是比较淡的影像。为了明确病变部位和观察前降支根部的病变是否需要处理，同时也想明确破裂是否存在于左主干根部，或存在于前降支的开口部，于是做了血管内超声IVUS.遗憾的是超声影像未见内膜破裂的斑块，但可见局部很严重的血管狭窄，最小管腔面积为3.9mm2,面积狭窄73.2%.鉴于此考虑做支架手术，因为从IVUS影像未见回旋支开口部异常，所以我们的策略是直接干预前降支，预扩后在前降支和左主干根部伸进一点点（因为从IVUS显示左主干根部有一点点异常），放了一个EXCEL4.0*24mm支架，用QUANTUM4.5*8mm后括囊后括。超声最终证实，这个结果是比较好的。患者10个月后复查，心功能良好，没有明确的心慌气短，可从事一般的家务活动。

图说：患者IVUS

讨论

关于IVUS我们值得思考的是：1、IVUS结果显示：此病变MLA<4.0mm2,斑块负荷>70%,应行PCI治疗；2、此例病变为AMI择期IVUS,血栓负荷较发病时明显减少，病变未经球囊扩张，更加接近AMI发病“瞬间”的斑块状态，IVUS并未发现明显的斑块破裂影像；3、导致血管急性闭塞的机制为：plaque erosion?还是斑块急性破裂后又自行愈合？

急诊手术时，我们常说“时间就是心肌，时间就是生命”,大家都在强调血运重建，但这个患者恰恰没有采取急性心梗一定要将罪犯血管完全打通的策略，而采取的是等待。在患者生命体征平稳的情况下，我们先保命，再去追求介入的效果。事后来看当时这个策略可能是正确的，但是否可以推广到整个临床，我不确定。因为临床上很多左主干的病变，处理之后血运非常好，但患者预后很差好，甚至死亡。有些病例由于种种原因没有放入支架，只是开通罪犯血管，当时血流很好，之后出现再闭，也有死亡的。这个病例是个特例，可能会带来另外一种思路，而不是提倡大家一定都这么做。

更多发表此对些病例的思考及讨论请进入爱爱医论坛

病例来源：爱爱医论坛