读医学网

【一般资料】男性,14岁,学生【主诉】鼻部外伤后肿痛不适4天。【现病史】患者于4天前，在打篮球时，不慎被其他同学撞击而受伤，以鼻部手术为主，当即出现鼻部疼痛不适，伴鼻出血，出血量不多，缓慢滴出，自行予以压迫、填塞后，出血停止。伤后无头昏、头痛，意识丧失，无恶心、呕吐、无嗅觉障碍。患者遂到本地市人民医院就诊，行头颅CT、鼻骨CT检查提示：颅骨内板下及后颅窝显影欠清：目前颅内未见明显出血及脑挫裂伤征象，中线未见偏移，颅骨未见明显错位骨折，请结合临床及必要时随诊复查。鼻骨骨折、折端错位，周围软组织肿胀。请结合临床。为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“鼻骨骨折”收入院，患者自发病以来精神状态一般，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。【既往史】否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。【查体】T:36.5℃,P:80次/分,R:19次/分,BP:116/70/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率80次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。鼻：外鼻居中，外鼻稍显肿胀，左侧鼻骨压痛，可扪及左侧鼻骨稍塌陷。双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，稍肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。【辅助检查】202012-26本地市人民医院头颅CT、鼻骨CT检查提示：颅骨内板下及后颅窝显影欠清：目前颅内未见明显出血及脑挫裂伤征象，中线未见偏移，颅骨未见明显错位骨折，请结合临床及必要时随诊复查。鼻骨骨折、折端错位，周围软组织肿胀。请结合临床。2020-12-28我院门诊鼻内镜：慢性鼻炎。【初步诊断】1.鼻骨骨折2.鼻部软组织挫伤【诊断依据】1.患者青少年男性，起病急，有明确外伤史。2.患者因鼻部外伤后肿痛不适4天入院，3.查体见：鼻：外鼻居中，外鼻稍显肿胀，左侧鼻骨压痛，可扪及左侧鼻骨稍塌陷。双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，稍肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。4.辅查：2020-12-26本地市人民医院头颅CT、鼻骨CT检查提示：颅骨内板下及后颅窝显影欠清：目前颅内未见明显出血及脑挫裂伤征象，中线未见偏移，颅骨未见明显错位骨折，请结合临床及必要时随诊复查。鼻骨骨折、折端错位，周围软组织肿胀。请结合临床。2020-12-28我院门诊鼻内镜：慢性鼻炎。【鉴别诊断】本病应与"外伤性颅内出血"相鉴别：患者常有昏迷、呕吐、头痛等不适，查体可见神志、瞳孔异常，头颅CT可见颅内异常，必要时需复查CT排除迟发性颅内出血。【诊治经过】入院后完善术前常规准备工作，由于患者目前外形上观察鼻骨塌陷不明显，但触诊的确能扪及骨折塌陷及骨折断端，而且患者家属出于患者年龄考虑，强烈要求手术复位治疗。故而安排局麻下行“内镜下鼻骨骨折闭合性复位术”。术中所见：双鼻部轻度肿胀，鼻部外形稍显肿胀，未见明显塌陷，扪及左侧鼻骨骨质不连续感，左侧鼻骨可扪及骨折断端，双侧鼻腔无明显渗血，渗液，鼻中隔稍向左侧偏曲，双侧下鼻甲稍肥大。手术过程：1.常规消毒铺巾，肌肉注射术前针，丁卡因肾上腺素棉片表麻鼻部三次。2.将鼻骨复位钳深入左侧鼻腔，伸入平内眦连线处。上抬鼻骨复位钳，将错位鼻骨复位，复位成功。3.再次触摸左侧鼻骨，左侧鼻骨不连续感消失。4.左侧鼻腔填塞膨胀止血海绵2根。5.手术顺利，无特殊不适。【临床诊断】1.鼻骨骨折2.鼻部软组织挫伤【分析总结】鼻骨骨折是临床上耳鼻喉科经常遇到的疾病，对于鼻骨骨折的处理原则，主要看骨折错位程度，以及受伤的时间。此例病人治疗过程中的经验分享如下。1.最佳复位时间：不要超过术后14天，这个也是教科书上这么写的，如果时间太长，容易在骨折断端形成骨痂，从而增加复位效果。2.麻醉方式选择，如果病变程度不重，大多可以选择局麻。如果病程时间太长了，估计已经有骨痂形成了，或者患者对疼痛耐受不够，则可以考虑全麻复位。3.闭合性复位，对于大多数病变程度不重的骨质，可以采用闭合性复位。当然也有病例闭合复位无法解决，需要开发式切开复位的复诊病例。4.术后鼻腔填塞膨胀海绵，3日后取出。我科的经验是，出院前都复查鼻骨CT+三维重建，了解骨折恢复情况，避免患者因出院后再次出现鼻骨塌陷，从而造成的医疗纠纷。5.此病人，因为是被人打伤的，所以患者家属有强烈的手术医院。但是临床上对于部分轻微的骨折，若没有外形塌陷的，也可以保守观察治疗。