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【一般资料】

患者女，82岁。

【主诉】

右侧肢体活动不利一天入院。

【现病史】

患者于入院当天做家务时突然倒地，呼之不应，右侧肢体不能活动，无口吐白沫，无四肢抽搐及二便失禁，即来院急诊。追问病史，患者有冠心病、房颤史十余年，平时口服地奥心血康等药物。

【查体】

体格检查：T36.60C P76次/分 R22次/分 BP22/14Kpa两肺呼吸音略粗，未闻及干湿罗音。心浊音界向左侧扩大，HR80次/分，律不齐，各瓣膜未闻及杂音，腹平软，双下肢无浮肿。

【实验室检查】

神经系统检查：神志朦胧，呼之能睁眼，双眼向左侧凝视，双瞳孔等大等圆，直径0.15cm，对光反射（+）。右侧鼻唇沟略浅，伸舌不合作。颈软，右侧肢体肌张力〈左侧，肌力检查不合作，左侧肢体见自主活动，右侧肢体未见自主活动，右侧Babinski（+）、Chaddock（+）。左下肢病理征（-）。

【辅助检查】

头颅CT：左侧颞顶枕部片状低密度影。

EKG：房颤，室率82次/分，ST-T改变。

【分析思考】

（1）该患者的诊断及诊断依据。

（2）鉴别诊断。

（3）抢救、治疗措施。

【参考诊断】

⑴脑栓塞（左侧颞顶枕）。

⑵冠心病（心律失常型）慢性心房纤维颤动。

【诊断依据】

⑴脑栓塞：患者起病快而突然，数秒内即发展到高峰，发病前无明显诱因及前驱症状，根据其发病特点符合脑血管意外中的脑栓塞。根据体检结果：患者突然意识障碍，双目向左凝视，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体偏瘫，右侧病理征（+），病灶定位于左侧大脑半球，结合CT检查结果提示位于左侧颞顶枕部，且为缺血性表现。另外，患者既往史中有多年冠心病房颤史，具备栓子形成的条件。

⑵冠心病（心律失常型）慢性房颤，结合患者既往病史及ECG检查结果可确证。

【鉴别诊断】

（1）血栓形成性脑梗塞：起病较缓慢（以小时和天计算），呈进行性发展，多无意识障碍。既往可有TIA发作史，并有动脉硬化或血栓形成的基础，伴有脑外器官病变表现。该患者虽有动脉硬化的基础，但其他病程特点均不符合。

（2）脑出血：发病过程较急（以分钟和小时计算），有情绪激动、用力、血压骤升等诱发因素，伴明显头痛、呕吐，并有神经系统定位体征，脑脊液压力升高，含血，CT上可见相应部位的高密度影，以上各点与本患者病情特点不符，基本可排除。

（3）蛛网膜下腔出血：发病较急（以分钟计算），头痛明显，常有剧烈呕吐，体检可见颈项强直，但无明确的神经系统定位体征，脑脊液检查为血性，压力升高；头颅 CT：蛛网膜下腔出血、脑室、脑沟可见高密度影，该患者无以上特点，不予考虑。

【治疗措施】

（1）抢救性治疗：

i.低右+丹参降低血黏度，改善微循环。

ii.血管扩张剂如尼莫通：在急性期内使用（24小时内）。

iii.脱水药物及激素：减轻病变周围脑水肿，降低颅内压。

iv.改善循环功能，控制血压。

v.由于患者栓子来源最可能为心源性，其形成的充血性梗死区极易出血，故抗凝治疗暂不应用。

（2）长期治疗：

i.加强患者患侧肢体活动，减轻后遗症。

ii.防治心脏病是防治脑栓塞的重要环节，故患者病情稳定后仍需积极治疗冠心病、房颤。

病例来源：爱爱医