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【一般资料】

女，35岁，婚育，工人

【主诉】

颈项部沉重，头疼、头晕2年，加重1月余

【现病史】

患者缘于2年前无明显诱因开始颈项部、肩胛部沉重、疼痛，伴头痛、头晕，有时上肢麻木，前胸部憋闷及心慌气短感，经某某市医院经颅多普勒检查示：左侧椎动脉、基底动脉痉挛。颈椎X线示：颈椎轻度骨质增生。颈椎CT示：C3/C4、C4/C5、C5/C6椎间盘突出。经多家诊所和医院，进行手法、牵引、针灸、拔罐、刮痧、针刀、药物等多种方法治疗，效果不佳。近一个月来症状逐渐加重，胸背部酸痛憋胀感，稍触动既感疼痛。现前来本院求治。患者自发病以来，饮食可，精神、睡眠可。无咳嗽、咳痰、二便正常。

【既往史】

既往无肝炎、结核病史，无药物过敏及手术外伤史

【个人史】

生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无性病治疗史，无特殊不良嗜好。

【家族史】

家族中无同类病史，无明显遗传病史可查。

【体格检查】

T36.5℃ P77次/分 R22次/分 BP130/85mmHg

发育正常，营养中等，神清语利，查体合作，行走自如。眼、耳、鼻、咽无异常。气管居中，甲状腺不大；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，心肺肝未见异常。辅助检查：血常规㈠；尿常规㈠；心电图㈠附颈椎CT、X片

【讨论】

初步诊断：处理措施：1、治疗:2、进一步检查：3、其他：

病例来源：爱爱医论坛(含图)