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【一般资料】

患者，男，33岁。

【主诉】

因“车祸后昏迷、头部流血2小时”于2012-4-7入院。

【既往史】

既往体健，

【家族史】

无家族史。

【体格检查】

查体：T： T 36.5 ℃ P 130 次/分 R 30次/分 BP 131/64 mmHg，浅度昏迷，GCS评分6分（1，1，3）头颅无畸形，颅骨无凹陷，前额见约4*5cm十字形伤口，深达额骨，伤口污染严重，下颌见一3*2cm伤口，面部见多处1-2cm大小不等挫伤，右侧眼睑肿胀，双侧瞳孔等圆等大，直径2mm，对光反射灵敏，角膜反射存在。耳廓外形正常，右侧外耳道持续流血，左侧外耳道无流血。鼻中隔居中，鼻腔见血性分泌物，颈软，无抵抗。气管居中，胸廓无畸形，胸骨、肋骨无异常运动，双侧呼吸运动均匀对称，未触及胸膜摩擦感；叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺闻及湿性罗音，无胸膜摩擦音。心率130次/分，律齐，腹软，肝脾肋下未触及。双下肢多处皮肤擦伤渗血。四肢各关节无红肿，肢体无骨擦感，四肢肌张力正常，肌力检查不合作，有肢体躁动。生理反射正常存在，病理反射未引出。

【辅助检查】

头颅 CT（4-7）：1、额骨骨折，前额部头皮血肿；颅内少量积气；蝶窦及筛窦积液 胸部ct：1、双肺肺挫伤；2、第4-7胸椎椎体旁条带状软组织密度影，椎旁血肿？ 复查 （4-15）：右侧上颌窦及右侧筛窦积血有吸收。额骨右侧骨折（额窦受累），右侧上颌骨上壁骨折（同前）。2、

肝功、肾功、凝血功能一直正常。血常规：三系正常，中心粒分类>70%3、尿：比重 入院时 1.020 以后每次大约1.010-1.0204、

【诊断】

1.重型颅脑外伤 2.额骨骨折 3.头皮血肿 4.肺挫伤

病例来源：爱爱医论坛