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【一般情况】

患者，男，59岁，

【主诉】

此次因“反复尿黄、脚肿2月余，乏力、纳差、腹胀1月”入院。

【既往史】

患者2个月前开始出现尿黄、下肢浮肿，逐渐加重，1个月前开始出现乏力、纳差、腹胀，逐渐出现身目黄染，外院查肝功异常，诊断为“肺炎，慢性阻塞性肺疾病，病毒性肝炎（乙型）慢性（中度），2型糖尿病”，经治疗后症状未见明显好转，为进一步诊治入住我院。

【体格检查】

入院查体：神志清，疲倦，懒言，对答切题，计算力、定向力正常。皮肤深度黄疸，全身皮肤可见散在红色斑丘疹，部分脱屑，巩膜深度黄疸，肝掌征阳性，未见蜘蛛痣，见胸前毛细血管扩张。心肺无异常。腹隆，腹壁静脉显露，腹软，全腹有轻压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性。双下肢无浮肿。扑翼样震颤阴性。

【辅助检查】

入院后完善相关检查：查血常规+网织红细胞计数检查：WBC 8.07x10E9/L，N% 0.664，RBC 4.72x10E12/L，PLT 188x10E9/L，Hb 148g/L，RET 115.2x10E9/L，RET% 2.44%；大便常规未见异常；尿常规：酮体+，胆红素+++，潜血微量，白细胞+，白细胞 0.2个/ul，红细胞142个/ul。生化全套：TBIl 279.6umol/L，DBIl 210.6umol/L，IBIL 69umol/L，GGT 438U/L，ALB 27.5g/L，ALT 390U/L，AST 690U/L CHE 3391U/L，K 4.01mmol/L，Na 132mmol/L，AMY 16U/L。凝血四项：PT 15.4sec，PTA 72%。血浆氨测定：45.4umol/L；铜蓝蛋白0.281g/L；CA19-9 325.29U/ml；甲功七项：FT3 3.39pmol/L，余未见异常。乙肝两对半示HBsAg、HBeAb、HBcAb（+），余阴性；HBV-DNA定量2.28e7；AFP 62.86ng/ml。肝炎系列未见异常。丙肝、HIV抗体阴性。胸部CT检查：1、双肺炎症，右侧为著，右侧少量胸腔积液。2、左肺少许肺大泡。3、右侧6～9、左侧5～7肋多处陈旧性骨折。

【诊断】

1、乙肝肝硬化（活动性，失代偿期）并自发性腹膜炎 2、肺部感染 3、慢性阻塞性肺疾病 4、2型糖尿病 5、脂肪肝 6、皮疹查因。

病例来源：爱爱医论坛