发布时间:2014-05-15 09:49 类别:外科病例 标签:腹痛 疼痛 口服 压痛 肿大 来源:爱爱医论坛(含图)
【一般情况】
女 35岁
【主诉】
反复左侧腰腿麻痹痛2个月来诊
【现病史】
该患于两个月前无明显诱因反复出现左侧腰部腿部疼痛,以腿部为甚,疼痛由腰部沿左侧臀部、右大腿后侧及小腿后外部向足背部放射,久站及行走疼痛明显,休息时可减轻,疼痛与天气变化无明显关系,伴有间歇性跛行,曾在附近诊所按坐骨神经痛予以治疗,所用药物(甘露醇、复方丹参、舒血宁、七叶皂苷等)。无明显效果而于今日来我门诊求治,自发病以来无发热、无关节游走性疼痛,饮食如前,睡眠可,体重无明显变化,其他如常。
【既往史】
既往健康,无重大疾病史、无结核等传染病史、无外伤及手术史、无过敏史。
【个人史】
本地出生,无烟酒嗜好。
【月经史】
月经 16 岁 5/28 天,量中,色红,无血块,无腹痛。末次2012/10/09。
【生育史】
20岁结婚,G1P1,足月自然顺产。
【家族史】
无。
【体格检查】
查:T 36.30C P75 次/分 R 18次/分 Bp115/82mmHg 发育正常,营养中等,神志清醒,查体合作。皮肤粘膜无黄染。淋巴结无肿大,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,无血管杂音。胸廓无畸形,双肺语音、语颤匀强,双肺呼吸音清晰,叩诊呈清音,未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动正常,未闻及震颤。HR75次/分,律齐,心音有力,无杂音。腹平,全腹部无压痛及反跳痛,肝脾未触及。肠鸣音4-5次/分,无移动性浊音。肛门、直肠、外生殖器未检。
骨科情况:肾区叩击痛(-)脊柱无畸形,L4/S1棘间、右旁均有压痛,左下肢直腿抬高实验(+),仰卧挺腹试验(+),“4”字试验(-)。左趾背伸力IV一级,其余肢体肌力正常。左足背部感觉↓,左下肢踝反射↓,病理反射未引出。VAS评分8分。
【辅助检查】
CT结果如下图
【诊断】
腰间盘突出
【治疗】
1.尼莫地平20mg 口服 3/日2.弥可保(甲钴胺)1mg 口服 3/日3.维生素B1 20mg 口服 3/日4.及通安(氨酚曲马多) 2T 必要时服
病例来源:爱爱医论坛(含图)
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