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老年人易并存慢性肺疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺实质性疾病为多见，并可由此继发肺动脉高压和肺源性心脏病，这是高龄老人麻醉危险的主要原因之一。合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者术前肺功能差，术中及术后易出现呼吸功能障碍，手术风险大。肺气肿患者有效呼吸面积减少，肺活量减少，功能残气量增加，最大通气量和用力肺活量降低，肺泡通气/血流比值失调，肺气肿患者易有动脉CO2分压（PaCO2）升高，动脉血氧分压（PaO2）降低。肺气肿患者常有不同程度的肺动脉高压，持续和日益加重的肺动脉高压，使右心负荷加重，可导致肺源性心脏病。麻醉过程中，血流动力学改变可加重肺动脉高压患者的右心负担及低氧血症，从而进一步导致肺血管收缩，加速右心衰竭及全心衰竭的发生。

【一般资料】

患者男，79岁。体质量60 kg.

【现病史】

美国麻醉医师学会评分（ASA）Ⅲ级。上消化道穿孔，急诊行剖腹探查拟穿孔修补术，

【既往史】

既往有慢性支气管炎、肺气肿、高血压病史。

【体格检查】

体温37.2℃、心率106次/min、呼吸频率19次/min、血压160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。胸廓前、后径之比为1:1,肋间隙增宽，触诊语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊两肺呼吸音减弱，可闻及干、湿性哆音，腹平坦，全腹压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（+），叩诊移动性浊音（+），听诊肠鸣音减弱。

【辅助检查】

白细胞12.5×109/L,中性粒细胞0.8,红细胞5.5×1012/L,血红蛋白160 g/L.X线显示肺气肿征象，膈下可见游离气体。心电图示窦性心动过速，肢体导联低电压，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度压低，T波低平。

【手术过程】

患者急诊入室，平卧于手术台上，建立2条静脉通路，吸氧，监测血压180/105 mmHg、心率112次/min、呼吸21次/min、脉搏血氧饱和度（Sp02）95%.心电图示窦性心动过速，T波低平，.术前给予东莨菪碱0.3 mg,地塞米松10mg,咪唑安定2 mg,静脉入小壶。

诱导：静脉注射维库溴铵6 mg,依托咪酯18 mg,芬太尼0.2mg,气管内插管。维持：丙泊酚3 mg.kg-1.h-1,静脉泵入，恩氟烷1%~2%吸人，维库溴铵2 mg,芬太尼0.1 mg间断静脉推注。潮气量6 mL/kg,呼吸频率12次/min,吸呼比1:2,呼气末正压3cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），术中平稳，手术历时60min,术毕患者清醒。肌力恢复，潮气量、氧饱和度等符合拔管指征，拔除导管，送返病房，术后随访无麻醉并发症。

术后第9天切口哆开，急诊入室行缝合术，监测生命指征平稳，给予连续硬膜外麻醉，T9~10,.穿刺顺利，向头侧置人导管3 cm,固定导管，改平卧位，给试验量2%利多卡因4mL,观察5 min,无脊麻征，测麻醉平面在T4,给维持量2%利多卡因6 mL,6 min后患者突然意识丧失，口唇发绀，听诊无呼吸音，左上肢静脉血已回流至莫非滴管，监测血压80/40 mm Hg,心率146次/min,SPO2 76%.

紧急给予气管插管，接麻醉呼吸机加压给氧，控制呼吸，静脉推注麻黄碱15 mg,地塞米松20 mg,氨茶碱0.25 g,去乙酰毛花苷0.4 mg,静脉滴注多巴胺40 mg,甘露醇250 mL,呋塞米20mg,15 min后患者血压140/100 mm Hg,心率108次/min,SpO2 100%,全身麻醉下完成手术，术毕清醒后送重症监护室（ICU），术后第2天随访无特殊。

【讨论】

本例肺气肿患者行上腹部手术，第1次采用气管内插管全身麻醉。气管内麻醉适用于病情重、手术复杂和需时较长者。优点是可减少呼吸道无效腔，及时清除呼吸道分泌物，能充分供氧和有利于施行扶助呼吸或控制呼吸。但全身麻醉可使功能性余气量减少。肺泡无效腔增加，影响肺内气体的分布和交换，因而要重视防止麻醉装置增加呼吸阻力和无效腔。由于术中采用了依托咪酯等对循环影响小的药物，保证了循环的稳定。低潮气量、低呼气末正压以及恩氟烷的支气管扩张作用，降低了气道压，避免了机械通气诱发的肺损伤口。因此保证了充分的氧供和循环的稳定，防止了因缺氧引起的肺血管收缩，从而避免了肺动脉高压及心衰的发生。

第2次手术采用连续硬膜外麻醉。硬膜外阻滞可使通气储备量减少，有呼吸功能严重障碍者不宜应用。对呼吸功能的影响与阻滞平面高低及麻醉剂浓度有关，若阻滞平面控制在胸8以下，利多卡因浓度不超过1.5%,对呼吸功能影响不大；上胸段硬膜外阻滞可使肺活量下降50%.并阻滞分布到肺的胸1~5交感神经丛，则副交感神经占优势，可诱发支气管痉挛，故不宜采用。本例肺气肿第2次手术采用硬膜外麻醉，老年人常合并椎管疾病，麻醉平面难以控制，硬膜外麻醉常引起血压下降，呼吸抑制，从而导致大脑低灌注性缺血缺氧及肺动脉高压的发生。

我们认为此例肺气肿患者行上腹部手术应采用气管内插管全身麻醉，以保证充分的氧供和循环的稳定，连续硬膜外麻醉适用于下腹部、盆腔及下肢的手术。上腹部手术采用连续硬膜外麻醉时要严格控制麻醉平面以及麻醉药物的浓度，防止呼吸循环的抑制，老年人常存在椎管狭窄等麻醉平面不易控制的因素，主张采用全身麻醉更为安全。

病例来源：爱爱医