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【一般资料】

患者73岁男性

【主诉】

以"发作性左上肢无力1天"为主诉入院。

【现病史】

缘于入院前1天，晨起时无明显诱因出现左上肢无力，持物不稳，活动欠灵活，无肢体麻木，无言语含糊，无吞咽困难、饮水呛咳，无头晕、头痛，无肢体强直、抽搐，无神志不清、大小便失禁等，持续约12分钟后自行好转，今为进一步诊治，就诊我院，门诊拟"短暂性脑缺血发作"收住入院。既往"高血压病"病史40余年，最高血压187/110mmHg，先后服用"洛汀新、拜新同"等降压，近期服用"安内真"降压，血压波动于140/80mmHg左右。

【入院查体】

T：36.3℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：144/90mmHg，神清，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。神经系统查体：神志清，言语清晰，查体合作，理解力、记忆力、定向力、计算力正常。双上睑无下垂，双眼球居中，各向运动到位，无眼震、复视，双瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌张力正常，四肢肌力5级。深浅感觉及共济检查未见明显异常。双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射（＋＋），双侧膝腱反射、跟腱反射（＋＋）。病理征未引出，脑膜刺激征阴性。ABCD2评分6分。

【辅助检查】

CT：大脑多发性腔梗，脑萎缩CTA：右侧颈内动脉起始部管壁局限性偏心性软斑，管腔重度狭窄，双侧椎动脉多处受压推移，局部狭窄，左侧椎动脉颅内段管壁多发钙化斑，管腔局限性不规则，右侧椎动脉颅内段管壁见钙化斑，管腔闭塞，见多条侧支形成，颅内动脉未见异常

【实验室检查】

血常规：WBC 7.3×10^9^/L，N 67%，Hb 148g/L

血糖： 空腹6.6mmol/l，餐后1小时血糖11.4mmol/l，餐后2小时血糖12.7mmol/l

血脂：CHOL 6.67mmol/l，TG 1.41mmol/l，LDL 4.83mmol/l

肝肾功能/电解质：ALB 46.1g/L，AST 11IU/L，ALT 16IU/L，BUN 4.6mmol/l，Cr 86umol/l，K 4.14mmol/l，Na 143.56mmol/l，Cl 107.0mmol/l

凝血功能：PT 10.4s，INR 0.9，APTT 22.40，Fg 3.3g/l

【诊断】

分类：短暂性脑缺血

发病机制：微栓子栓塞

【讨论】

（包含诊断思路和治疗依据）

《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》提出：

1.与阿司匹林相比，氯吡格雷在预防血管性事件发生方面优于阿司匹林。对于高危患者（曾发生脑卒中、外周动脉疾病、症状性冠状动脉疾病或糖尿病），其效果可能更加明显；

2.对于非心源性短暂性脑缺血发作患者，建议给予抗血小板药物预防短暂性脑缺血发作（I级推荐，A级证据）；

3.抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg/d）可作为首选药物（I级推荐，A级证据）。

该患者老年男性，高血压病病史较长，合并糖耐量异常、脂代谢异常，予以氯吡格雷抗血小板聚集。

病例来源：爱爱医