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【一般资料】

患者男性，24岁

【主诉】

患者以肌痛原因待查、可疑横纹肌溶解入住我院。

【现病史】

7年前体检时发现有乙肝病毒（HBV）感染，曾应用干扰素治疗，但数月后因无法耐受药物副作用而停药。

2007年10月，患者出现肝功能异常，开始服用拉米夫定。7个月后，肝功能恢复正常，HBV DNA最低降至2.34×103 copies/ml。自2008年5月起，改用阿德福韦酯治疗。10个月后复查丙氨酸氨基转移酶（ALT）44 U/L，HBV DNA 5×104 copies/ml，改为替比夫定600 mg/d治疗。3个月后查肝功能恢复正常，HBV DNA＜500 copies/ml。

2009年9月，患者复查CK＞300 U/L（正常值38～174 U/L）。2个月后，在打篮球等剧烈运动时自觉无力，其后渐感觉爬楼梯时肢体无力。复查CK水平异常，未停药。1个月后渐出现心慌，小跑20米后自觉心跳加速、无力，无法正常抬腿。其后渐有肌肉疼痛，活动时加重，有下肢水肿，下蹲后起立困难，但可走平路，腹部、胸部、背部及四肢近端肌肉无力，伴疼痛。患者自发病后尿色无改变。

2009年12月，患者于我院复查，ALT 32.1 U/L，AST 64.7 U/L，CK 1614 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）30 U/L（正常值＜25 U/L），乳酸脱氢酶（LDH） 293 U/L（正常值80～285 U/L），α-羟丁酸脱氢酶（HBDH） 322 U/L（正常值74～182 U/L），HBV DNA＜500 copies/ml。

医师考虑本例症状与应用替比夫定有关，故改用拉米夫定+阿德福韦酯联合治疗。20天后，患者肌痛、心慌症状未减轻，下肢水肿加重。查AST 56.4 U/L，CK 1252 U/L，CK-MB 43 U/L，LDH 315 U/L，HBDH 385 U/L，血电解质及肾功能正常，血、尿、大便常规正常。

【查体】

体格检查：神清，颅神经（-），低头转颈无力，双侧三角肌、肱二头肌肌力Ⅳ级，左侧肱三头肌肌力Ⅲ级、右侧Ⅳ级，双侧上肢远端肌力Ⅴ级，双侧股四头肌肌力Ⅲ级，双侧下肢远端肌力Ⅳ级。四肢腱反射减弱，无明显感觉障碍，双侧肱二头肌、肱三头肌、股四头肌及右侧胸大肌有压痛，全身肌肉无萎缩。双侧病理征（-）。血气分析：pH 7.345，氧分压（PO2）15.18 kPa，二氧化碳分压（PCO2）4.44 kPa，氧饱和度98.3%，碳酸氢根浓度17.7 mmol/L，剩余碱 -7.0，考虑代谢性酸中毒、乳酸酸中毒可能性大。肌红蛋白及肌钙蛋白正常。心电图提示为窦性心动过速，心率117 次/分。

【治疗经过】

患者接受利尿剂（呋塞米和螺内酯）、辅酶Q10、维生素C、维生素B1、维生素B12、果糖二磷酸钠治疗，下肢水肿迅速消退，心率64～80 次/分，心慌症状好转。1周后，行左侧肱三头肌肌肉活检，病理检查见肌组织纤维变性、坏死、吞噬，有大量再生肌纤维，部分空泡化，部分肌纤维内有嗜伊红染色的胞浆体，符合坏死性肌病病理改变。

【诊断】

替比夫定所致坏死性肌炎

病例来源：爱爱医