读医学网

【主诉】

失眠健忘、情感低落、被害7个月

【现病史】

患者，男，70岁，已婚，高中文化，退休汽车司机，7个月前患者开始失眠，无原因的难以入睡，多梦，经常早上3-4点钟

就醒了，白天疲乏无力。干什么事都打不起精神，自觉大脑不如以前，好忘事。经常刚用过的东西一会就找不到了。心情不好，经常坐也不是，站也不是，担心要出什么事，过去喜爱打扑克，现在没有心思玩，时而唉声叹气，说拖累家人，不如死了好，食欲下降，消瘦。近20天加重，经常夜里起来乱翻东西，有时不认家人，称有人要来抓他，显得恐惧害怕，白天明白时，问他夜里的事称不知道

【既往史】

高血压15年最高时180/110mmHg。服用降压药物控制在160-140/95-100mmHg。冠心病史5年。

【个人史】

15年前退休，一直闲居在家中，家庭和睦，经济状况尚可，病前性格开朗、大方。

【家族史】

阴性

【体格检查】

Bp:140/95mmHg,眼底动脉反光增强，未引出病理征，双手轻微震颤

【精神检查】

意识清晰，接触被动，回答问题简单切题，记不清入院当天的日期，承认心情不好，对什么都没有兴趣，拖累家人不如死了好，对于在家中半夜起来乱翻东西的事否认，记忆力差，回忆不起前一天饮食内容，医生让记住五种水果的名称，过一会不能完全回忆。回忆过去工作经历尚可。计算力差，解释成语、分析判断能力下降，经常独处。不与病友交往

【初步诊断】

脑血管病所致精神障碍

【诊断依据】

（1）有高血压、冠心病史

（2）智能障碍，近记忆力、计算力、理解力、判断力下降

（3）波动性病程：有意识障碍，夜里乱翻东西，不认家人

（4）精神症状：被害妄想，焦虑，情绪低落

【鉴别诊断】

（1）抑郁症：虽然有典型的抑郁症状，情绪低落，不想活，但有智力障碍，意识障碍，应排除功能性抑郁症

（2）精神分裂症：有被害妄想，认为有人来抓他，但有智力障碍，意识障碍，不应诊断精神分裂症

（3）阿尔茨海默病：有智能障碍，人格改变，但有明确的长期高血压、冠心病史，眼底动脉反光增强，有明显的意识障碍，故应首先考虑为脑血管病所致精神障碍，待头CT或MRI回报后确定诊断

【进一步检查】

（1）心电

（2）头CT或MRI

（3）血脂分析

（4）脑电图

【治疗原则】

（1）脑血管病（原发病）的治疗，降血压、降血脂

（2）抗抑郁剂

（3）抗精神病药物

【病例讨论】

请大家结合病史和资料，分析以上初步诊断、诊断依据和治疗原则等是否正确？谈谈自己对于该病例的见解？

病例来源：爱爱医