读医学网

【一般资料】女性,2岁,无【主诉】发热2天【现病史】患儿于入院前2天无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，每日2-3次，予美林4ml口服后体温降至正常，无咳嗽，无呕吐及腹泻，无皮疹，无抽搐，无尿频、尿痛，家长予小儿氨酚黄那敏颗粒口服1天，具体剂量未提供，症状未见缓解；今来我院门诊就诊，查血常规：白细胞2.93×10^9/L、淋巴细胞比率31.14%、单核细胞比率23.24%、中性粒细胞比率45.04%、红细胞4.45×10^12/L、血红蛋白127g/L、血小板130×10^9/L、C反应蛋白【既往史】患儿平时身体健康。既往无类似病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。【查体】T:36.3℃,P:120次/分,R:36次/分,BP:未测/mmhg。精神不振，神志清，面色正常，呼吸稍促，咽部充血，双扁桃体I度肿大，表面充血，可见少许炎性分泌物。双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心音有力，节律齐，未闻及杂音，腹部软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，四肢活动自如，神经系统未见异常。【辅助检查】流感病毒三联检：流感病毒B型IgM抗体阴性、流感病毒A型Igm抗体阴性、副流感病毒IgM抗体阴性，降钙素原测定(定量)：0.77ng/ml，高于正常，再复查，呼吸道病毒五联检：肺炎支原体IgM抗体阴性、柯萨奇病毒B组IgM抗体阴性、呼吸道合胞病毒IgM抗体阴性、肺炎衣原体IgM抗体阴性、腺病毒IgM抗体阴性，新冠病毒核酸检测(荧光定量PCR)：新型冠状病毒核酸检测阴性，红细胞沉降率(ESR仪器法)：23.70mm/h，稍高于正常，新冠病毒抗体检测IgG、IGM：冠状病毒抗体检测(IgG)阴性、冠状病毒抗体检测(IgM)阴性，肾功测定(6项)：尿素4.79mmol/L、肌酐27.00umol/L、二氧化碳23.84mmol/L、尿酸255.0umol/L、肌酐/尿酸0.11、胱抑素C0.80mg/L，葡萄糖测定(空腹)：8.77mmol/L，随机血糖，再监测，离子测定(6项)：钾4.69mmol/L、钠138.0mmol/L、氯103.7mmol/L、钙2.34mmol/L、磷1.33mmol/L、镁1.09mmol/L，肝功(13项)+心肌酶谱测定(6项)：丙氨酸氨基转移酶16.6U/L、天门冬氨酸氨基转移酶53.1U/L、天门冬氨酸/丙氨酸氨基转移酶3.20、总蛋白72.7g/L、球蛋白28.3g/L、白蛋白44.4g/L、白球比1.57、谷胱甘肽还原酶测定72.50U/L、总胆红素5.5umol/L、直接胆红素1.2umol/L、间接胆红素4.30umol/L、碱性磷酸酶184.7U/L、γ-谷氨酰氨转移酶3.4U/L、α-羟丁酸脱氢酶370.7U/L、乳酸脱氢酶422.5U/L、羟丁酸脱氢酶/乳酸脱氢酶0.88、肌酸激酶133.3U/L、肌酸激酶同工酶MB49.0U/L、稍高于正常，再复查，肌红蛋白14.00ug/L，ASO：抗链球菌素O3.00U/ml。异常白细胞形态检查：异常白细胞形态检查经瑞氏染色.全片以中性分叶为主.中性分叶比例形态.未见明显异常偶见异型淋巴细胞.单核比例增高.血小板散在分布。便常规:正常。肝胆胰脾彩超：肝脏右斜径约87mm，肋下约13mm，形态正常,被膜光整,表面光滑，实质回声均匀,管腔结构显示清,门静脉宽约10mm,胆总管及肝内胆管无扩张。胆囊餐后。胰腺大小、形态正常,实质回声均匀。脾厚约25mm，长约69mm，实质回声均匀。颈部彩超：双侧颈部及颌下可见多个淋巴结回声，左侧大者位于颌下，大小约24x9mm，右侧大者位于颌下，大小约20x8mm，皮质明显增厚，皮髓界限清，CDFI:血流信号较丰富。肝脏肋下约13mm，双侧颈部多发淋巴结增大。【初步诊断】1.急性扁桃体炎；2.EB病毒感染；3.中性粒细胞减少症【诊断依据】诊断依据：急性扁桃体炎1、发热2天。2、查体：咽部充血，双扁桃体I度肿大，表面充血，可见少许炎性分泌物。EB病毒感染1、发热2天。2、查体：咽部充血，双扁桃体I度肿大，表面充血，可见少许炎性分泌物。3、EB病毒抗体四项：EB病毒早期抗原IgM0.18COI、EB病毒核心抗原IgG6.49U/ml、EB病毒衣壳抗原IgG【鉴别诊断】1、传染性单核细胞增多症：临床以发热、咽炎、扁桃体炎、颈部淋巴结肿大、肝脾肿大为主要表现，异型淋巴细胞≥10%，EB病毒抗体四项可确诊；本患儿有发热，无颈部淋巴结肿大，无肝脾肿大，继续观察病情协助诊治。2、川崎病：临床表现为发热、皮疹、颈部淋巴结肿大、球结合膜充血、杨梅舌、手足硬性红斑等；患儿有发热，无颈部淋巴结肿大，无皮疹及球结合膜充血，暂不支持。【诊治经过】入院后予更昔洛韦0.05g/次，q12h静点3天后改为阿昔洛韦0.1/次，q8h静点2天抗感染，地榆升白片口服提升白细胞数，补液支持治疗。根据患儿有发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大，查EB病毒衣壳抗原IgM高于正常，故诊断传染性单核细胞增多症成立；入院后查降钙素原测定高于正常，红细胞沉降率稍高于正常，颈部淋巴结彩超提示双侧颈部多发淋巴结增大，肝胆胰脾彩超提示肝脏肋下约13mm，异常白细胞形态提示偶见异形淋巴细胞。入院第3天患儿体温逐渐降至正常；入院第5天目前患儿无发热，无呕吐及腹泻，无咳嗽，无新出皮疹，入院治疗5天，复查血常规白细胞总数正常，降钙素原正常，考虑疾病临床好转，出院。【临床诊断】传染性单核细胞增多症,中性粒细胞减少症。【分析总结】本病例初诊为扁桃体炎，EB病毒感染，根据病情发展及辅助检查回报，逐渐复合诊断，此病最易误诊。传染性单核细胞增多症是由EB病毒所致的急性感染性疾病，临床上以发热、咽喉痛、肝脾和淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞等为特征。外周血象改变是本病的重要特征。早期白细胞总数可正常或偏低，以后逐渐升高＞10.0×10^9/L，白细胞分类早期中性粒细胞增多，以后淋巴细胞数可达60%以上，并出现异型淋巴细胞＞10%具有诊断意义，结合本患儿白细胞总数低于正常，EB病毒衣壳抗原IgM高于正常，符合传单诊断，该病主要采取对症治疗，抗病毒治疗可用更昔洛韦、阿昔洛韦等，a-干扰素亦有一定治疗作用，该病毒可引起脾脏充满异型淋巴细胞，水肿，轻微的腹部创伤就有可能导致脾破裂，该患儿入院查肝胆胰脾彩超未见明显异常，但仍需注意2-3周内应避免与腹部接触的运动。