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【一般资料】女性,3岁,无【主诉】咳嗽3天，流涕伴鼻塞2天，皮疹、发热1天【现病史】患于入院前3天前无明显诱因出现单声咳，非犬吠样，无声音嘶哑，有痰，不会咳出，夜间较频繁，无发热，于家中口服药物及雾化治疗3天（口服：头孢克肟、盐酸氨溴索口服液等药物，具体药物及剂量不详，雾化：布地奈德1支，日1次），入院前2天咳嗽较前加重，转为连声咳，伴鼻塞、流涕，睡眠中打鼾，张口呼吸，夜间有憋醒，家长予口服药物治疗1次（小儿氨酚黄那敏颗粒，具体剂量未提供），患儿无明显好转，今日患儿面部，四肢及躯干部出现皮疹，略瘙痒，同时出现发热，最高体温38.0℃，无寒战，无抽搐，物理降温可降至正常，现家长为系统治疗来我院，门诊以“支气管肺炎，皮疹待查”收入院，病程中，患儿无呕吐及腹泻，无乏力，无盗汗，无体重减轻，饮食一般，睡眠较差，尿量略减少，排便正常。【既往史】患儿平时身体健康。近1月反复鼻塞，流涕，睡眠中打鼾，张口呼吸，家长诉患儿反复咽部分泌物并伴吞咽动作。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。【查体】T:37.9℃,P:132次/分,R:30次/分,BP:未测/mmhg。精神好，神志清，面色正常，呼吸平稳，面部、四肢及躯干部有小丘疹，鲜红色，伴瘙痒，略高于皮面，压之褪色，无脱屑，鼻腔内有分泌物，鼻黏膜充血，唇红，双扁桃体I度肿大，表面充血，咽部充血，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及喘鸣音。心音有力，节律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，四肢活动自如，神经系统未见异常。【辅助检查】EB病毒抗体：EB病毒早期抗原IgM0.83COI、EB病毒核心抗原IgG4.07U/ml、EB病毒衣壳抗原IgG160U/ml，患儿有发热、皮疹表现，查体见咽部充血、扁桃体肿大，诊断传染性单核细胞增多症成立，考虑患儿皮疹为EB病毒感染所致，肺炎支原体检测IgG、IgM：肺炎支原体IgG抗体4.62、肺炎支原体IgM抗体1.10，诊断支原体感染成立；流感病毒三联检：流感病毒A型Igm抗体阴性、流感病毒B型IgM抗体阴性、副流感病毒IgM抗体阴性，呼吸道病毒五联检：肺炎衣原体IgM抗体阴性、呼吸道合胞病毒IgM抗体阴性、柯萨奇病毒B组IgM抗体阴性、腺病毒IgM抗体阴性、肺炎支原体IgM抗体阴性，新型冠状病毒核酸检测阴性，血细胞分析：白细胞9.16×10^9/L、淋巴细胞比率46.54%、单核细胞比率7.34%、中性粒细胞比率45.64%、血红蛋白125.0g/L、血小板316.00×10^9/L，白细胞总数正常，分类基本正常；C反应蛋白5.5mg/L，降钙素原(PCT)0.13ng/ml，正常；尿液分析：隐血+-、红细胞计数8.11/uL、红细胞(高倍视野)1.44/HPF，建议家长定期复查；葡萄糖测定(空腹)：5.48mmol/L，正常；肝功+心肌酶谱测定：丙氨酸氨基转移酶13.7U/L、天门冬氨酸氨基转移酶22.5U/L、总蛋白70.1g/L、肌酸激酶51.2U/L、肌酸激酶同工酶MB14.0U/L，均正常，余各项基本正常；ASO：0.60U/ml，正常。入院一周后，复查肺炎支原体检测IgM：1.07，较前降低；ALT：11.8U/L，正常；肾功：正常；血细胞分析：白细胞4.93×10^9/L、淋巴细胞比率59.21%、单核细胞比率12.20%、中性粒细胞比率27.62%、中性粒细胞数绝对值1.36×10^9/L、血红蛋白126.0g/L、血小板411.10×10^9/L，白细胞总数正常，中性粒细胞数【初步诊断】1.支气管肺炎2.皮疹原因待查【诊断依据】支气管肺炎1、咳嗽3天，流涕伴鼻塞2天，发热1天。2、查体：咽部充血，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及喘鸣音。皮疹原因待查1、皮疹1天。2、查体：面部、四肢及躯干部有小丘疹，鲜红色，伴瘙痒，略高于皮面，压之褪色。【鉴别诊断】1、上呼吸道咳嗽综合征：患儿近1月反复鼻塞，流涕，睡眠中打鼾，张口呼吸，家长诉患儿反复咽部分泌物并伴吞咽动作，近3天出现咳嗽、咳痰的症状，考虑该病的可能，待耳鼻喉科会诊，行鼻窦CT等辅助检查回报后进一步明确诊断。2、肺结核：患儿为3岁3月学龄前儿童，有咳嗽、发热等症，病史3天，注意该病可能，但患儿无消瘦、盗汗及乏力等结核感染中毒症状，无结核接触史，卡疤阳性，暂不支持，必要时行结核菌素试验明确诊断。3、传染性单核细胞增多症：患儿有皮疹、发热症状，查体见扁桃体肿大，需注意本病可能，患儿发热时间尚短，且查体无肝脾肿大、淋巴结肿大等，暂不支持，待观察患儿病情变化，完善血常规、EB病毒抗体等检查协诊。【诊治经过】入院后给予阿奇霉素静点抗感染治疗，多索茶碱静点、硫酸特布他林雾化平喘，布地奈德、乙酰半胱氨酸泵吸缓解呼吸道症状。入院查EB病毒衣壳抗原IgM高于正常、患儿有发热、皮疹表现，查体见咽部充血、扁桃体肿大，诊断传染性单核细胞增多症成立；肺炎支原体IgM抗体高于正常，诊断支原体感染成立，余病原学检查均阴性，入院当日经耳鼻喉科会诊，建议查鼻咽部CT，鼻咽部CT回报：鼻咽部腺样体肥大；鼻窦炎；双侧下鼻甲肥大；诊断鼻咽腺样体肥大、鼻窦炎成立；治疗第3天，患儿热退，鼻塞及流涕基本缓解，面部、四肢及躯干部皮疹较前略消退；治疗第4天，患儿喘息缓解，停多索茶碱静点，硫酸特布他林雾化减量改为q12h；治疗第5天，治疗第6天，听诊肺部啰音消失，停特布他林雾化；共住院治疗7天，复查肺炎支原体检测IgM较前降低；ALT正常；肾功：正常；血细胞分析提示白细胞总数正常，中性粒细胞数【临床诊断】支气管肺炎，传染性单核细胞增多症，支原体感染，鼻咽腺样体肥大，鼻窦炎，中性粒细胞减少症，【分析总结】此患儿为3岁幼儿，根据患儿临床表现及实验室检查回报，诊断为支气管肺炎，支原体感染，传染性单核细胞增多症，分析病原：患儿有发热的症状，查体见咽部充血，入院查白细胞总数正常，CRP、PCT均正常，EB病毒抗体阳性，支原体抗体阳性，提示同时存在病毒及支原体感染。患儿周身皮疹考虑为EB病毒感染所致，病程中可能出现反复或加重，同时注意肝酶升高可能，注意监测。支气管肺炎最常见为细菌和病毒感染，也可有混合感染，细菌以肺炎链球菌多见，病毒以RSV、ADV、流感病毒、副流感病毒及鼻病毒等，近年支原体、衣原体和流感嗜血杆菌也有增加趋势，结合本患儿，经积极治疗后，患儿热退，咳嗽较前好转，提示治疗有效，继续目前治疗。患儿静点阿奇霉素，其最常见不良反应为胃肠道反应，可有腹泻或稀便，恶心，腹痛，呕吐等症，观察患儿胃肠道症状，必要时停阿奇霉素静点。患儿合并鼻窦炎、鼻炎腺样体肥大，易出现反复上呼吸道感染，同时注意鼻咽分泌物刺激诱发反复咳嗽等呼吸道症状可能。患儿共治疗七天，因用药得当，病情逐渐好转，无反复，口服药物归家巩固治疗。1、出院后给予阿奇霉素0.18g/次口服抗支原体治疗，服3天停4天，共3周（2021-01-16至2021-01-18，2021-01-23至2021-01-25，2021-01-30至2021-02-02需服药），停药后门诊复查肝肾功能；2、给予更昔洛韦片，0.08g/次，每12小时1次口服，5天停药巩固治疗，6-8周后复查EB病毒抗体，患儿合并EB病毒感染，期间可能出现反复发热、扁桃体肿大，浅表淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大等临床表现，病情变化，需及时就医；3、出院后给予维生素B4片1片/次，日2次，鲨甘醇片1片/次，日3次口服，1周后门诊复查血常规；4、继续给予布地奈德1支+异丙托溴铵半支，日2次雾化治疗5-7天停药巩固治疗；5、避免出入公共场所，避免接触密集人群，以免反复交叉感染；6.出院后预防感染，合理饮食，避免进食过甜、过咸类食物及冷饮，避免剧烈活动，病情变化儿科门诊随时就诊。