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【一般资料】男性,3岁,无【主诉】发热1天【现病史】患儿于入院前1天无明显诱因出现发热，体温最高39.5℃，热时偶有寒战，无抽搐，无皮疹，家长给予布洛芬颗粒0.1g或对乙酰氨基酚混悬液3ml口服，热可退至37.5℃左右，至入院共4次，于家中口服药物治疗（头孢克肟、罗红霉素、小儿柴桂退热颗粒等，具体剂量未提供），患儿无好转，家长为系统治疗来我院，门诊查血常规：白细胞12.09×10^9/L，中性80.61％，淋巴9.12％，单核9.9%，血色素138g/L，血小板202×10^9/L，CRP：62.3mg/L，超敏CRP：>5.0mg/L。以“急性上呼吸道感染”收入院。病程中，患儿无咳嗽，无咳痰，无喘息，少量流涕，无恶心及呕吐，无胸闷及胸痛，无腹痛及腹泻，无盗汗，无乏力，饮食及睡眠稍差，尿量正常，未排大便。【既往史】患儿平时身体健康。既往无类似病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。【个人史】【查体】T:39.8℃,P:146次/分,R:40次/分,BP:未测/mmhg。精神稍差，神志清，面色正常，呼吸促，咽部充血，双扁桃体I度肿大，表面充血，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，肝脾肋下未触及。【辅助检查】一、入院前检查：血常规：白细胞12.09×10^9/L，中性80.61％，淋巴9.12％，单核9.9%，血色素138g/L，血小板202×10^9/L，CRP：62.3mg/L，超敏CRP：>5.0mg/L。二、入院后检查：感染相关检查：EB病毒抗体：EB病毒早期抗原IgM0.05COI、EB病毒核心抗原IgG3.6U/ml、EB病毒衣壳抗原IgG【初步诊断】急性上呼吸道感染【诊断依据】1、发热1天。2、查体：T：39.8℃，精神稍差，咽部充血，双扁桃体I度肿大，表面充血。3、辅助检查：血常规：白细胞12.09×10^9/L，中性80.61％，淋巴9.12％，单核9.9%，血色素138g/L，血小板202×10^9/L，CRP：62.3mg/L，超敏CRP：>5.0mg/L。【鉴别诊断】1、传染性单核细胞增多症：患儿有高热表现，查体可见咽部充血、扁桃体肿大及脓苔，注意该病可能，但患儿暂无皮疹、肝脾肿大、全身淋巴结肿大等临床表现，暂不支持，待观察病情，EB病毒抗体等检查回报后协诊；2、川崎病：患儿以发热为主要症状，门诊查CRP明显高于正常，需注意本病可能，患儿尚无结膜充血，口唇充血、皲裂，指趾端及肛周脱皮等表现，暂不支持本病，待继续观察患儿病情变化协诊。【诊治经过】入院后予阿莫西林舒巴坦静点，奥司他韦口服联合抗感染治疗，适量补液对症治疗。入院查EB病毒衣壳抗原IgM高于正常，结合患儿入院有发热表现，查体可见咽部充血、扁桃体肿大及脓苔，故诊断传染性单核细胞增多症成立，予更昔洛韦静点抗病毒治疗；生化类检查基本正常；红细胞沉降率高于正常；ASO正常；降钙素原高于正常。患儿以高热为主要症状，门诊查CRP>60mg/L，入院查降钙素原>1ng/ml，诊断脓毒血症成立；治疗第3天，白细胞总数较前恢复正常，CRP、降钙素原均较前升高，停阿莫西林/舒巴坦，换用哌拉西林/他唑巴坦静点抗感染；治疗第5天，咽拭子药敏回报：金黄色葡萄球菌（MRSA阳性），给予接触隔离，根据药敏回报及两个科室会诊，停哌拉西林舒巴坦静点，给予利奈唑胺静点抗感染治疗；治疗第6天，患儿热退；治疗第8天，复查血常规白细胞总数正常，分类以淋巴细胞为主，C反应蛋白、降钙素原均较前降低；治疗第9天，患儿出现单声咳嗽，给予消积止咳口服液口服对症治疗；治疗第10天，复查咽拭子回报正常呼吸道菌群生长；降钙素原较前恢复正常；血细胞分析提示白细胞总数正常，分类基本正常；C反应蛋白较前降低，未降至正常。共住院治疗10天，患儿临床症状及体征平稳，考虑疾病临床恢复期，可出院口服药物巩固治疗。患儿好转出院。【临床诊断】脓毒血症,传染性单核细胞增多症【分析总结】此患儿以高热为主要症状，查体见咽部充血，扁桃体肿大及脓血分泌物，门诊查CRP>60mg/L，白细胞12.09×10^9/L，入院查降钙素原>1ng/ml，诊断脓毒血症成立；患儿有发热的症状，查体见咽部充血，结合辅助检查血常规提示白细胞总数高于正常，分类以中性粒为主，CRP、降钙素原均高于正常，提示存在细菌感染；患儿入院后查EB病毒衣壳抗原IgM高于正常，提示同时存在EB病毒感染。传染性单核细胞增多症是由EB病毒所致的急性感染性疾病，主要侵犯儿童和青少年，临床上以发热、咽喉痛和淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞等为特征，还可有肝脾肿大、皮疹等症。其重症患者可并发神经系统疾病，如吉兰-巴雷综合征、脑膜脑炎或周围神经炎等，由于轻微的腹部创伤就可能导致脾破裂，因此若有脾肿大的患者2-3周内应避免与腹部接触的运动。结合本患儿查体暂无淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大等，但仍需注意避免剧烈运动，以免诱发脾破裂，嘱家长该病可复发，需注意手卫生，避免飞沫传播诱发再次感染。患儿门诊及入院查感染指标均明显高于正常，入院后热退不佳，监测患儿体温变化，必要时复查血常规、CRP，根据结果回报调整用药。咽拭子药敏回报：金黄色葡萄球菌（MRSA阳性）抗生素升级为利奈唑胺，病情逐渐好转。总结：患儿入院时既有感染症状，初步诊为“上呼吸道感染”，随着病情发展，经辅助检查回报，病原体逐渐明确，结合临床症状，逐渐完善诊断，并针对病原体更换药物治疗有效。临床诊疗是一个连续渐进的过程，严密观察临床病情发展变化，观察疗效，明确病原体，科学施治尤为重要。