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【一般资料】男性,1岁,【主诉】发现右侧腹股沟区可复性包块半月余【现病史】缘患者于半月余前被发现右侧腹股沟区有一包块突出，哭闹时明显，安静平卧后包块能缩小回纳，未予处理，后经常在哭闹或剧烈运动后包块频繁突出，偶伴疼痛，无疼痛时哭闹不安，无畏寒发热。今家属重视，遂来我院门诊就诊，诊断“右斜疝伴梗阻”，建议住院手术治疗，门诊拟“右斜疝伴梗阻”收入我科。发病以来，患儿精神、饮食、睡眠正常，大小便正常。体重增长同同龄患儿，近期无发热咳嗽乏力，无喷嚏咽痛【既往史】平素身体健康，否认"高血压、糖尿病、心脏病"等病史，否认"肝炎、结核、菌痢、伤寒"等传染病史，否认手术、输血、外伤史，否认药物、已知食物过敏史,规律预防接种。【查体】T:37℃,P:130次/分,R:24次/分,BP:9050/mmhg。发育正常，营养中等，体型中等，呼吸平顺，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，无蜘蛛痣，无皮下出血点。全身浅表淋巴结未扪及明显肿大。头颅五官无畸形，颜面无肿胀。双侧眼睑无闭合障碍，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。气管居中，双侧甲状腺不大。胸廓无畸形，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，未触及震颤，心率99次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁浅表静脉曲张，未见胃肠型。腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，未扪及异常包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy's征（-）。肝区、双肾区无叩痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。关节活动自如，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：右侧腹股沟区可见一约4x3cm包块，质软，按压后可缩小，可扪及稍松弛外环口，回纳后按住内环口嘱患儿咳嗽，包块不突出，放手可见包块自外上向内下突出。【辅助检查】心电图示窦性心动过速。血常规五分类+血型微柱凝集法：白细胞(WBC)，13.7*10^9/L，嗜中性粒细胞比例(NE%)，36.8%，血红蛋白(HGB)，120g/L；凝血四项：凝血酶原时间(PT)，14.47秒，国际标准化比值(INR)，1.20，活化部分凝血活酶时间(APTT)，27.80秒，纤维蛋白原(FIB)，1.71g/L；感染四项检测：乙肝表面抗原(HBsAg)，【初步诊断】右侧腹股沟斜疝伴梗阻【诊断依据】1、男性幼童，发现右侧腹股沟区可复性包块半月余。2、查体：右侧腹股沟区可见一约4x3cm包块，质软，按压后可缩小，可扪及稍松弛外环口，回纳后按住内环口嘱患儿咳嗽，包块不突出，放手可见包块自外上向内下突出。【鉴别诊断】右侧精索鞘膜积液：多表现为右侧阴囊包块突出，透光试验阳性，可排除【诊治经过】患儿11月，体重10kg，麻醉方式选择喉罩插管全麻，喉罩选择1.5#。患儿在丙泊酚、舒芬太尼、阿曲库铵静脉诱导后开始置入喉罩。当在置入口腔后感到有阻力，左右调整喉罩，并将患儿头部后仰，再次置入喉罩，仍有阻力。拔除喉罩，用喉镜置入口腔查看，扁桃体稍大，余并无异常。挑起会厌，置入喉罩顺利，对位好，双肺听诊呼吸音对称。固定喉罩，麻醉剂控制呼吸。常规碘伏消毒、铺巾。脐皱折上切一约5mm切口，穿刺进气腹针，充气，压力为9mmHg，进5mm腹腔镜，脐右旁3cm切开一小切口，约1mm，进气腹针。镜下观察见双侧内环口均未闭合，右侧内环口可见部分肠管嵌入内环口，近端肠管稍扩张，采用辅助钳回拉肠管入腹腔，左侧内环口可见扩大，环口直径约1.5cm，术中诊断：双侧腹股沟斜疝伴右侧梗阻。于右侧内环口表面体表投影处用尖刀切一约2mm小切口，用带2-0不可吸收缝线及导丝的雪撬针缝合内环口内半圈，注意避开精索血管及输精管，将缝线拉出置于腹腔内，再用带导丝的雪撬针退出腹膜，无需退出腹壁，从原进针处向外缝合内环口外半圈，将缝线经导丝套圈带出，检查缝合无遗漏，挤出阴囊内积气积液，收紧缝线，在内环口体投影处切口皮下打结。同法处理左侧内环口。术毕，解除气腹。脐部切口逐层缝合，其余切口不必缝合。术程顺利，患儿自主呼吸、意识恢复，拔除喉罩，生命体征稳定，安返病房。【临床诊断】双侧腹股沟斜疝伴右侧梗阻【分析总结】1、这是一例小儿疝气手术的麻醉方式2、小儿手术多数无法配合，应该采用全身麻醉。小儿气道相对敏感，气管插管对气道产生刺激，拔管容易引起喉痉挛。而且小儿腹腔镜疝气手术操作时间短，喉罩插管是不错的选择。3、喉罩插管操作相对简单，对技术上要求不高，一般直接一插到底。而本例喉罩置入一半时便出现阻力，无法继续前进。经过后仰患儿头部、旋转喉罩等重新调整后仍有阻力。出现这种情况，应该考虑患儿舌体有无过大，口腔有无肿瘤，头部后仰度，扁桃体有无肿大等相关情况。经过喉镜窥视后发现患儿扁桃体稍微偏大些，其余无特殊。4、如果麻醉过程中出现喉罩置入困难，有阻力时千万不要盲目置入，更不能使劲置入，这样会引起口腔黏膜摩擦出血，甚至导致环状软骨脱位可能。一般喉罩置入前可用石蜡油润滑，减少其阻力。当置入途中出现阻力时，后仰其头部，并左右旋转喉罩，再次尝试置入，如果仍有阻力，马上换喉镜撑开口腔，在直视下行喉罩插管。