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患者，女，76岁，已婚。

【主诉】

腹胀伴双下肢水肿半月，上腹痛伴发热黄疸5天。入院15天前无明原因出现腹胀，双下肢凹陷性水肿，无畏寒发热，以下午更明显。5天前出现右上腹疼痛，为阵发性，伴厌油乏力，发热（38.9℃）及黄疸，经抗生素治疗后病情好转，黄疸减轻。自患病以来，食欲下降明显，进食少，体重下降4kg,小便黄，大便正常，无便血史。

【既往史】

34年前曾诊断为"慢性胆囊炎"而行"排石治疗".之后经常感上腹疼痛，而未进行认真检查及治疗。

【体格检查】：

T 36.5℃， P 80次/min, R 20次/min, BP 16.5/8.6kPa.消瘦，体重42kg,皮肤巩膜轻度黄疸，心肺（-），腹部膨隆，未见明显胃肠型及蠕动波。腹软，右上腹轻压痛，肝肋下未扪及，脾肋下2cm,质地中等，无压痛。肝浊音界存在，移动性浊音（+）。肾区无叩击痛。肠鸣音存在。双下肢凹陷性水肿。

【实验室检查】：

1、全血图：RBC 2.52×1012/L, HGB 85g/L, Hct 0.264L/L, MCV 104.8fL （↑）， MCH 33.7pg（↑）， Plt 57×109/L, WBC 5.34×109/L, N 85.8%, L 11.1%.

2、生化：TB 60.7umol/L, DB 43.1umol/L, AST 78u/L, ALT 65u/L, Alb 31.6g/L, Glob 34.4g/L, GLU 6.7mmol/L, ALP 430u/L（↑）， GGT279u/L（↑）。TG 0.38mmol/L, CHOL 2.32mmol/L. Urea 3.5mmol/L, CREA 73.1umol/L.

3、AFP 1.68ng/ml, CEA 2.3ng/ml, CA19-9 88.16u/L（↑）。

4、乙肝六项：（-），抗HCV（-）。

【初步诊断及其、诊断依据】：

胆管结石

胆汁性肝硬化

脾大伴脾功能亢进

肝功能失代偿

结肠肿瘤？

【诊断依据】：

a.有30年胆道疾病的历史。

b.有腹痛、发热、黄疸症状。

c.有黄疸、脾脏长大、腹水、下肢水肿等体征。

d.化验：低蛋白血症、贫血及血小板减少。

乙肝六项：（-）。抗HCV（-）。

AFP 1.68ng/ml, CEA 2.3ng/ml, CA19-9 88.16u/L（↑）

【进一步检查结果】：

B超检查：

肝脏形态大小正常，实质回声均匀，未见占位。胆囊区未见正常胆囊声像图。肝内胆管增粗约1.0cm,左肝管内查见片状强回声伴"彗星尾",肝外胆管粗1.5cm, 其内查见多个0.5cm的强回声团。子宫附件（-）。肝上下间隙查见1cm暗区，盆腔查见2cm暗区。脾脏体积增大，厚径4.8cm,实质未见占位。结论：肝内外胆管扩张，左肝管积气（胆肠瘘？）；肝外胆管多数结石，腹腔积液，脾大。

结肠镜检查：

距肛门45cm降结肠见一息肉，大小约0.2*0.2cm,广基，表面光滑。直肠乙状结肠见片状充血。

病理检查：降结肠管状腺瘤

MRI/MRCP检查：

腹腔积液，肝内外胆管明显扩张内有充盈缺损，脾脏肿大。

【治疗原则及治疗方案】

a.术前准备

抗生素治疗

纠正贫血

纠正低蛋白血症

改善肝功能

加强营养（胃肠外营养支持）

b. 手术方案

胆囊切除术

胆囊十二指肠瘘修补术

胆总管切开取石术，T管引流术

脾动脉结扎术

病例来源：爱爱医论坛