发布时间:2014-05-15 09:49 类别:外科病例 标签:病史 前列腺炎 排尿 分泌物 白色 来源:爱爱医论坛
01.患者的一般资料:性别、男,年龄、30岁,职业:出租车司机。
02.主诉:排尿不适、灼热感、尿道口有白色分泌物一周。
03.
现病史、患者与三个月前发现阴囊潮湿,有异味,当时以为是天热出汗多,没在意。一周前吃涮羊肉和麻辣菜后,出现排尿不适,有烧灼感,伴尿道口有白色分泌物,无尿频,尿急,血尿。会阴部坠胀疼痛,像肛门部放射痛。下蹲、大便及长时间坐在椅凳上胀痛加重,无高热、寒战、头痛、全身疼痛、神疲乏力、食欲不振等症状。发病以来饮食,体重,大小便正常。
既往史、既往体健,无结核肝炎病史。
个人史、22岁结婚,生育一男孩,非近亲婚配,平常爱吸烟{一天一包}和饮酒{据说有一斤左右的量}。无冶游史。
家族史,无家族遗传病史。
04.体格检查:
体温、36.8°脉搏、78次呼吸、20次血压110|80,体型高大,体态匀称,神情,查体合作,自动体位,双瞳孔等大等圆,眼睑无苍白,头颅五官端正,甲状腺无肿大,扁桃体(-)全身未见肝掌、蜘蛛痣,心肺(—),腹部平软,未见胃肠型及蠕动波,肠鸣音正常,双肾叩痛(—),俩侧腹股沟有2-3个可推动的淋巴结,体积如玻璃球大小。阴茎无肿胀,尿道口可见少量白色分泌物,呈乳状。脊柱四肢(-)。
05.辅助检查:直肠指诊:前列腺呈饱满、增大、质地柔软、有轻度压痛。
06.初步诊断: 前列腺炎
07.治疗:
1.0.9%NS 250ml+克林霉素1.2克,2:替硝唑0.4.连输7天。每天用温水坐浴会阴部1―2次。口服V-C片,2片|3次|天。
注其多饮水 ,不憋尿,保持清洁,尽量不饮酒,少吃辣椒、生姜等辛辣刺激性强的食品,多进食蔬菜水果,预防便秘。
水平有限,望大家多多指导,不足的请指教。谢谢啊!
病例来源:爱爱医论坛
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