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【一般资料】

女性 农民 79 岁

【主诉】

左侧肢体偏瘫4天

【现病史】

患者于6天前心悸无头晕恶心 2天后即4天前中午午睡起床发现左手不能端碗，左下肢乏力行走困难，第二天出现病情加剧出现上肢不能抬高握拳，下肢不能站立，平卧不能曲膝曲髋。发病后无发烧 头痛 头晕 呕吐恶心 抽搐昏迷复视，无咳嗽腹泻腹痛、无浮肿、胸痛呼吸困难，曾在当地卫生所用刺五加丹参能量 卡托普利1片TID 尼莫地平 血塞通 曲克芦丁 治疗无效后行脑CT 和血脂血糖检查 CT 示双侧基底节多发性腔梗、动脉硬化性脑白质改变 脑萎缩。发病后饮食二便体重无明显改变。

【既往史】

既往无高血压病 心脏病史 糖尿病史。无传染病接触史无药物过敏史。

【辅助检查】

脑CT （乡级医院） 示双侧基底节多发性腔梗、动脉硬化性脑白质改变 脑萎缩 血糖 5.7 总胆固醇5.51 低密度脂蛋白 3.47

PE T 36.6 P 90 R 17 BP 156/97 神志清楚 语言表达清楚 自动体位 瞳孔等圆等大对光反射、辐辏反射正常 颈软颈静脉无怒张 肺部无异常体征，心律齐 心界范围正常 心尖部收缩期2级柔和杂音不传导腹部软肝脾无肿大，双下肢无水肿 左上肢肌力2级 左下肢3级 左巴氏征+-

【讨论问题】

1请您给个诊断

2请您给个处方 尽量具体点包括剂量我们一起交流 先谢谢了！

3必要的进一步检查

【诊断】

1高血压病1级 极高危

2多发性腔隙性脑梗塞

3冠心病

【治疗过程】

9月28日处方

R：

1低佑 500毫升

210%GS 250毫升

香丹 20毫升

310%GS250毫升

脑复素 10毫升

4尼莫地平 40毫克 TID

5血塞通片 2片 TID

6卡托普利 12.5毫克 TID

7肠容阿司匹林100毫克 QN

8西比林 1片 QN

9功能锻炼（禁止给患者喂食，建议自己进食。协助患者进行肢体锻炼，鼓励多活动。）

10针灸治疗——个人认为最重要。

11必要的进一步检查： 心电图 排除房颤引起的脑栓塞。原因是这个患者在发病前出现心悸2天，后出现脑梗塞症状，但是患者病情恶化时却是失眠后起床时出现，又不支持房颤栓子脱落。

患者在输第三组时出现尿失禁，但是意识清楚其他病情无明显恶化。

9月29日用药：

R：

1低佑 500毫升 静脉滴注 QD

210%GS 250毫升

香丹 20毫升 静脉滴注 QD

310%GS250毫升

脑复素 10毫升 静脉滴注 QD

420%甘露醇 125毫升

地塞米松 5毫克 静脉滴注 BID

5针灸 头针 眼针 体针 配合

患者今天能握拳 上肢能上举，独立短程行走（但是走路不稳）今天无二便失禁，考虑昨天患者出现小便失禁、追问病史患病后思睡，这个患者有可能和昨天的液体量和没有用脱水药有关（脑水肿），今天增加了甘露醇和地米。有疗效应该和针灸有非常大的关系。希望大家对我的治疗方案提点意见帮助这个患者早日康复。

9月30日

患者今天的病情：

BP 145/77 P91 上肢能勉强上举至头顶 肌力有所增强 自觉症状好转 。

今天用药：

R：

1低佑 500毫升 静脉滴注 QD

2 NS250毫升

香丹 20毫升 静脉滴注 QD

3NS250毫升

脑复素 10毫升 静脉滴注 QD

420%甘露醇 125毫升

地塞米松 5毫克 静脉滴注 BID

5针灸 头针 眼针 体针 配合

6口服无改变

10月2日

病程第9天，患者近几天出现刺激性干咳，以晚上 厉害，无鼻塞流鼻涕打喷嚏 。乏力近4天无大便 下肢肌力明显提高，走路平稳。上肢肌力近2天无明显进步。 体温正常 P 77 124/72 律齐 肺部无明显异常体征，进行药物调整。停甘露醇 DX 卡托普利

R：

1低佑 500毫升 静脉滴注 QD

210%GS 250毫升

香丹 20毫升 静脉滴注 QD

310%GS250毫升

脑复素 10毫升 静脉滴注 QD

4针灸 头针 眼针 体针 配合

5其他口服无改变

10月9日

这个患者今天停止输液治疗，目前患者的情况是：左上肢肌力3级强 左下肢4级强 目前能独立行走，现病史五项正常。

10月2号后频繁的进行药物调整（最大的败笔）

10月3日R：

1 NS 250毫升

黄芪 20毫升 静脉滴注 QD

2 NS 250毫升

脑复素 10毫升 静脉滴注 QD

3针灸 头针 眼针 体针 配合

4六味地黄丸

5西比林

6氯化钾片

10月4日

1 NS 250毫升

黄芪 20毫升 静脉滴注 QD

2 NS 250 毫升

林可2支 出现牙龈炎

10%氯化钾 7.5毫升

3大黄苏打片 出现腹胀

10月5号

同10月 4号

心痛定 血压反复高

10月6号——10月9号 病情逐步稳定

NS 250毫升

血塞通 6毫升 静脉滴注 QD

这个患者这几天出现上午病情肌力比下午明显有力，患者说都是挂瓶后肌力明显下降，一直想不通原因，期间出现过进食减少（停卡托普利后好转）。但是停卡托普利后血压上升至171/91 这个时候患者的情况倒是比较好，这样患者的血压控制真麻烦，这方面的经验欠缺。请大家指点。

10月16日

患者今天复诊：目前恢复比较好，能独立爬上2楼，饮食二便 睡眠正常。患者思睡，有怕见人的心理，感觉因患病丢人。148/85 P 98 上肢肌力4级 下肢5级。目前进行药物调整。

1NF 1片 TID

2 肠容 阿司匹林2片 QN

3六味地黄丸 8粒TID

4逍遥丸 8粒TID

【结果】

10月25日

患者今天复诊 ，患者自己从1公里外的家里，不依靠拐杖步行来诊 ，心情开朗，上肢瘫痪的手背一点水肿，无其他不适 ，血压 124/75 P 95 逍遥丸应该起比较大的作用，继续原来方案。

病例来源：爱爱医论坛