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【主诉】

男性，47岁，以“反复腰部酸痛伴右下肢麻木1年余，加重10天”为主诉，门诊医师于2011.03.04拟“腰椎间盘突出症”收住入院。

【病例特点】：

1、中年男性，47岁；

2、缘于1年前劳累后出现腰部酸痛，伴右下肢麻木，腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，遇寒冷或阴雨天症状加重，无头痛、头晕，无发热、畏冷，无胸闷、心慌，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。就诊于当地卫生室治疗后（用药不详），症状有所好转，后症状时有反复。10天前就诊于XX医学院第一附属医院，查腰椎CT示“腰椎骨质增生；L3/4、L4/5黄韧带钙化；L2/3-L4/5椎间盘膨出；L5/S1椎间盘向后突出”，由门诊拟“腰椎间盘突出症”收住入院。辰下：腰部酸痛，伴右下肢麻木，腰腿冷痛重着，转侧不利，休息未见缓解，纳可，寐欠安，二便调。

3、【既往】：否认“冠心病、高血压病、糖尿病”等病史，否认“结核、伤寒”病史。否认“外伤、中毒、输血”史。否认“地方病、职业病”史。否认药物、食物及其他过敏史。

4、【体格检查】： T：36.5℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：110/70mmHg 神志清楚，营养中等，形体中等，对答切题，自动体位，诊查合作。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，耳前、耳后、颈前、锁骨上、腋下、腹股沟浅表淋巴结未见肿大。头颅大小正常，五官端正。双侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射存在。口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率70次/分，律齐，无杂音。全腹柔软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，墨菲氏征阴性，阑尾点无压痛，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形，双下肢无浮肿。

【专科情况】：脊柱无侧弯及后突畸形，L4、L5右侧椎旁压痛，并向右下肢放射，右下肢直腿抬高试验（＋），约50°，加强试验阳性，左下肢直腿抬高试验（-），双侧股神经牵拉试验阴性，双侧屈膝屈髋及4字试验阴性，腰椎活动范围：30°（前屈）－10°（后伸），20°（左侧屈）—20°（右侧屈），腹壁反射正常，肛门反射正常，双膝腱、跟腱反射正常，双Babinski征（－），髌阵挛（－），踝阵挛（－），四肢肌力肌张力正常。5、辅助检查：（2011-02-23 XX医学院第一附属医院）腰椎CT示：“腰椎骨质增生；L3/4、L4/5黄韧带钙化；L2/3-L4/5椎间盘膨出；L5/S1椎间盘向后突出”。（2011-03-04院）血、尿常规：未见明显异常。

【诊断依据及鉴别诊断】：

1、反复腰部酸痛伴右下肢麻木1年余，加重10天。

2、查体：神志清楚，腰椎生理曲度正常，未见明显侧凸畸形，腰椎活动范围：30°（前屈）－10°（后伸），20°（左侧屈）—20°（右侧屈），L4、L5右侧椎旁压痛，并向右下肢放射，右下肢直腿抬高试验（＋），约50°，加强试验阳性，左下肢直腿抬高试验（-），双侧股神经牵拉试验阴性，双侧屈膝屈髋及双侧4字试验阴性。

3、辅助检查：腰椎CT示：“腰椎骨质增生；L3/4、L4/5黄韧带钙化；L2/3-L4/5椎间盘膨出；L5/S1椎间盘向后突出”。

诊断：腰椎间盘突出症。

鉴别诊断：患者发病以来虽见腰痛，但无发热、尿频、尿急、尿痛故不诊为肾盂肾炎。本病还可与“梨状肌综合症”相鉴别，后者以臀部疼痛不舒为主，以梨状肌下孔处压痛为重要体征，疼痛范围一般不过膝，故可排除。

【初步诊断】：腰椎间盘突出症

【诊疗计划】：

1、按针灸科疾病护理常规，二级护理，普食。

2、进一步完善相关检查。

3、治则治法：拟温经散寒通络。

针治选穴：

处方：L2-5夹脊穴、秩边、肾俞、环跳、委中、阳陵泉、大椎（灸法）。

针法：留针30分钟，中等刺激强度，穴位平补平泻

每日一次，十天一个疗程。

4、西医暂予甘露醇250ml+地塞米松5mg

ivgtt qd脱水降压抗炎，注射用丹参800mg ivgtt qd改善循环，骨瓜提取物改善骨代谢，双氯芬酸钠止痛，奥美拉唑保护胃黏膜，腺苷钴胺营养神经等治疗。

5、中成药予骨疏康颗粒补肾壮骨。

6、改善局部循环。

7、注意避风寒、慎起居、忌劳累、适饮食、睡适枕、卧硬板床、适当功能锻炼。2011.3.5经1天治疗后，患者诉腰部酸痛较前好转，右下肢仍有麻木，寐纳可，二便调。2011.3.9患者诉腰部仍有酸痛，右下肢仍有麻木，寐纳可，二便尚调。查体：生命征平稳，舌淡红，苔薄白，脉沉。神清，心肺腹未查及异常，双下肢无浮肿。L4、L5右侧椎旁压痛，并向右下肢放射，右下肢直腿抬高试验（＋），约50°，加强试验阳性，左下肢直腿抬高试验（-），双Babinski征阴性，四肢肌力肌张力正常。治疗予地塞米松减至2mg

ivgtt qd，余同前，病情续观。

2011.3.128:30

患者诉腰部仍有酸痛，右下肢仍有麻木，寐纳可，二便尚调。查体：生命征平稳。神清，心肺腹未查及异常，双下肢无浮肿。

17:00患者16:05洗澡时突然出现头晕、乏力，并出现晕厥、面色苍白、口唇紫绀、四肢厥冷、大便失禁，测BP60/40mmHg，P45次/分，立即予以肾上腺素1mg im，吸氧、心电监护（SPO298%），建立静脉通道，并请内科医师会诊示：患者面色、眼睑苍白，大便呈柏油样，考虑上消化道出血致失血性休克，即予706代血浆扩容，奥曲肽微量泵，止血等对症治疗，并急查血糖、血常规、生化全套、粪常规潜血，必要时输血。

17:00 转出：患者出现头晕、乏力，并出现晕厥、面色苍白、口唇紫绀、四肢厥冷、大便失禁，会诊后考虑上消化道出血致失血性休克，予扩容、微量泵、止血等对症治疗。今予转外科进一步诊治。

17：20入科：1.上消化道出血2.腰椎间盘突出症。入科后予以完善检查，输血、止血、营养支持，预防感染等治疗，密切观察病情变化。2011.3.13 14：00患者诉头晕目眩，乏力，腹胀不适，无呕吐，大便未解，夜寐欠安，无汗出，畏冷发热。查体：生命征平稳，神清，贫血外观，腹平软，上腹部有深压痛，无反跳痛，肝脾胁下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音增强，16次/分。追问病史：平时有酗酒史，纳差、饭后即饱胀感,有小三阳病史。治疗以纠正贫血，补充能量，预防感染等为主，完善检查，密切观察病情变化。15:00神志清楚，精神欠佳，胸闷、呼吸困难，SPO294%.没有任何的处理！！！！！

2011.3.14

11:12患者诉头晕目眩，乏力，汗出，腹胀不适，无呕吐，排稀黑便2次，量约300ML，夜寐欠安，小便量少，无发热。查体：生命征平稳?? 神清，贫血外观，腹平软，上腹部有深压痛，无反跳痛，肝脾胁下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音增强，16次/分。今日血常规示：WBC 18.3 X10^9/L N 81.6% L 10% HGB 68g/L PLT 32 x10^9/L。生化示：TP 48 g/L ALB 28.4g/L GL0 19.6g/L,AST 67U/L，ALT 36U/L，ALP 1249U/LTBIL 28.2umol/L DBIL 12.6umol/L IDBIL 15.6umol/L CHE 4150U/L,BUN 13.3mmol/L，GLU 7.75mmol/L,Na 134mmol/L，PH 7.34，CO2 20.1mmol/L，LDH 557U/L，HBDH 363U/L，CK 765U/L，CKMB 70U/L，CHOL 2.62mmol/L，TG 2.02mmol/L，HDL 0.5mmol/L，APOA 0.72g/l，APOB 0.57g/l。凝血四项：PT 16.9S，余未见异常。心电图：窦性心动过速；不完全性右束支传导阻滞；部分导联ST压低T波倒置或低平；Q-T间期延长，请结合临床。上腹部彩超：肝弥漫性损害样改变，脾饱满，胆胰未见明显异常。XX主任分析：患者HGB 、PLT 进行性下降，平素有饮酒史，纳差、饭后即饱胀感,有小三阳病史。结合彩超示肝弥漫性损害样改变，脾饱满，PT延长，考虑患者血小板减少与肝损害有关。结合心电图示不完全性右束支传导阻滞；部分导联ST压低T波倒置或低平及心肌酶LDH 557U/L，HBDH 363U/L，CK 765U/L，CKMB 70U/L，考虑消化道出血致严重贫血，继发心肌严重缺血，病情严重，治疗建议输血纠正贫血，予扩容、奥曲肽微量泵泵入、立止血、止血敏止血，泮托拉唑护胃，果糖营养心肌，复合辅酶保肝，纠正电解质，头孢他定抗感染等。现病情尚未平稳，密切观察病情变化。

2011.3.14患者于12:28突然烦躁不安，言语低沉，大汗淋漓，面色苍白，张口呼吸，测BP 80/60mmHg，P 120次/分。抢救：加快输液、输血。患者于12:43突然昏迷，呼之不应，全身紫绀，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，P 55次/分，立即给予胸外按压，肾上腺素1mg iv，于12:46心率降至50次/分，予肾上腺素3mg iv，碳酸氢钠50ml ivgtt，阿托品0.5mg iv，多巴胺150mg加入0.9%Nacl 50ml微量泵入，后于12:50心跳恢复130次/分，紫绀好转。13:00出现室性逸搏心律，即予利多卡因100mg iv，13:05心跳降至45次/分，无自主呼吸，予洛贝林3mg iv，阿托品0.5mg iv，气管插管，简易呼吸囊，辅助呼吸，持续予胸外按压。13:20心电监护显示出现室颤，即予肾上腺素5mg iv，利多卡因100mg iv，继续胸外按压，简易呼吸囊，辅助呼吸，13:50心电图示心电呈一直线，无自主呼吸，心跳停止，血压为0，瞳孔散大固定，抢救无效，临床死亡。死亡原因：1、消化道出血；2、重度贫血；3、继发性缺血性心脏病，急性冠脉综合症？4、失血性休克；5、呼吸循环衰竭。

病例来源：爱爱医论坛