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【一般资料】

女性患者，71岁，

【主诉】

空腹持续右上腹疼12小时，加重并停止排便排气2小时，伴胸闷、憋气。发病来恶心，未吐，无腹泻

【既往史】

既往有慢支20年，右腹股沟疝4年（无嵌顿史），胆石症2年，"消化不好"5年，偶有发作性胸闷憋气2年，服药不规律，依从性差。

【体格检查】

查体：T39。5度 P100次/min R25次/min BP145/95mmHg 神志清，精神紧张，中等营养，全身皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。 急性病容，面赤，唇干。颈软，气管居中。桶状胸，呼吸浅促，双肺均可闻及散在干湿罗音，肺底明显。心律齐，心音低钝，未闻及明显杂音。腹膨隆，肌紧张，全腹压痛，麦氏点肌卫明显，肝浊音界存在，肝区叩击疼不明显，墨菲氏征可疑，右侧腰部叩疼，不放射。肠鸣音1-2次/min。移动性浊音阴性。右腹股沟可见6*6cm张力适中压疼肿物。

【辅助检查】

EKG示轻度S-T改变，化验白细胞1万9，中性89%,B超见右下腹液性暗区，未见阑尾，胆囊缩小，内有高回声，胆总管扩张。

【初步诊断】

急性腹膜炎，急性阑尾炎 坏疽?穿孔？胆石症 胆漏？消化性溃疡穿孔?右腹股沟嵌顿疝 伴绞窄性肠梗阻？

【 分析】

空腹发病，渐进疼痛，腹部症状为主，胸闷憋气不显——考虑腹腔脏器疾病，无绞痛，无放射疼，无突发撕裂疼，肝区叩疼不显，墨菲氏征可疑，无明显黄疸——消化性溃疡穿孔及 压疼，反跳疼，肌紧张，肠鸣音弱，腹股沟疝处张力不大，无红肿，轻压痛——腹膜炎及麻痹性肠梗阻——化脓？穿孔？仔细查体，结合辅助检查，倾向于阑尾穿孔，局限性腹膜炎

【治疗】

急症手术，右下腹麦氏切口6cm，术中见阑尾异位于肝下，色黑，尖端坏死穿孔，局部浑浊黄色渗液，约40ml，有脓苔，无食物残渣及胆汁，拭尽渗液及脓苔，常规切除阑尾，残端包埋，探查右腹股沟上内环口，证实存在斜疝，内容物已还纳。探查回肠约15cm充血红肿，肠系膜动脉搏动可，肠管蠕动存在。经内环口向外环口做皮肤小切口，留置引流条后缝合内环口处疝囊颈部腹膜。观察无渗血，清点器械纱布无误后，右髂窝置腹腔引流管另戳孔固定。逐层关腹。术后禁饮食，补液，抗炎，对症处理。

【 现状】

病人术后第二天，T37.5 WBC一万三，24小时腹腔引流液50ml，淡红。

【体会】

查体很关键，鉴别要周全。医患多沟通，行得万年船。

病例来源：爱爱医论坛