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【一般资料】

患者，男，43岁，矿工。

【现病史】

在负重劳动时，突然出现胸部撕裂样疼痛，向背部放射，伴出大汗，呼吸急促，肢体末端发凉，并右下肢无力。自服速效救心丸，并休息后症状未见减轻，即往当地医院就诊。查血压230/130mmHg,给予"脉通、心痛定"等药物治疗，胸痛未见明显缓解。于次日送来我院急诊进一步诊治。

【既往史】

既往身体健康，无高血压及其他心血管病史，吸烟30年，每日20支，时常饮白酒4~6两。

【来诊查体】

血压180/115mmHg,一般情况尚可，痛苦面容。双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心界不大，心率96次/分，律整，未闻及杂音。腹部平软，剑突下轻压痛，无包块，肝脾未及，肠鸣音正常，四肢动脉搏动未见异常。

【辅助检查】

血常规：WBC 5.7×109 /L, N 0. 68%, RBC 4.79×1012 .血生化： CK 40 U/L, CK-MB 15 U/L,GOT 30 U/L, TNT<0.01ng/ml.心电图：各导联广泛ST-T改变。

【专家分析】

该患者为青壮年男性，尽管既往身体健康，但有长期吸烟、饮酒史。在重体力活动时突然发生剧烈胸痛伴有呼吸急促。发病后发现血压明显升高，心电图示广泛ST-T改变。首先应该考虑几种较为常见的心肺急症：如急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、气胸和胸膜炎等。（1） 急性心肌梗死：由于冠状动脉的急性血栓闭塞导致心肌缺血、坏死，临床上主要表现为突发胸痛，心电图可有特征性的改变，心肌标志物如CK、CK-MB,肌钙蛋白T或I的动态变化。（2）肺栓塞：因肺动脉栓塞致肺动脉高压、低氧血症等，一般可出现持续性胸闷，D-二聚体明显增高。血氧分压明显下降，心电图Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现病理性Q波。（3）气胸或胸膜炎：胸膜损坏或发生炎症可伴有呼吸困难，X线胸片可以帮助诊断。（4）脑血管意外：患者出现有一侧肢体无力，需要鉴别，除定位体征外，应考虑做头颅CT扫描或MRI.该患表现为突发胸痛伴肢体无力，且有明显血压增高，临床应考虑为主动脉夹层，需要做一些相关的实验室检查，如胸X线胸片、超声心动图以及CT扫描或MRI.

患者入院后给予镇痛药和硝普钠降压治疗，胸痛症状明显减轻。行腹部B超检查示：腹主动脉增宽，右髂动脉形成夹层，可疑夹层内血栓形成。行CT扫描示：腹主动脉至右髂总动脉分支段夹层伴血栓形成。为进一步明确诊断次日行主动脉造影显示：位于膈肌水平和髂总动脉分叉处腹主动脉夹层形成。后采用利喜定和合贝爽等药协同降压治疗，血压可维持在110-120/80-90mmHg.后给患者行经皮腹主动脉被膜支架植入术，术后病情平稳，出院随访半年后无复发。

【专家分析】

经各项检查结合临床表现本例患者被明确诊断为主动脉夹层。主动脉夹层（aortic dissection,AD）是主动脉中层形成夹层血肿并沿主动脉壁延伸剥离的一种严重心血管急症.主动脉夹层不同于主动脉管径扩张的主动脉瘤。有文献报告，其最多见为高血压病和动脉硬化，其次为马凡综合征、Ehlers-Danlos 综合征、主动脉瓣双瓣畸形、主动脉缩窄、妊娠以及性腺发育不全。发病年龄在国内报告为30-60 岁之间占 86%,男女比例 7:1。

临床表现：起病急骤，因动脉夹层可累及不同部位，而呈现多系统临床表现：如心血管系统出现突发胸部剧烈疼痛，伴撕裂或刀割感，向后背放射；呼吸系统临床上出现咳嗽、咯血，呼吸困难；胃肠道可出现剧烈腹痛伴背部放射；泌尿系统临床上可出现无尿、血尿等症状；累及无名动脉、颈动脉，有神志改变，累及椎动脉、大脑动脉环还可出现昏迷、下肢乏力、单侧肢体活动障碍等神经系统表现。如与腰椎间盘突出鉴别时，注意腰椎间盘突出一般累及双下肢，伴感觉减退，而主动脉夹层多累及单侧肢体。

辅助检查：胸部X线片、B超、CT及MRI是确诊主动脉夹层有利的诊断工具。胸片可见短期内纵隔影逐渐增宽；B超可见主动脉双腔征象及内膜撕裂征象；CT可发现主动脉内膜钙化，其钙化内膜向中央移位。MRI分辨率高，可更清楚地显示真假腔，判定破口处、有无血栓形成及发现受累脏器。血管造影可提供更满意的立体成相，显示双腔主动脉，主动脉关闭不全，冠状动脉及头臂动脉是否受累。其假腔间有线性负影，内膜破裂口。

AD虽不属常见病，1996年国外报告年发病率为0.01-0.02%近年来，已上升到0.04-0.06%.一旦发生，极其凶险。发病后第一个24小时，死亡率可达33%,每过1小时，死亡率增加1-3%.第2天达50%,2周内达75%,1年内可达到93%.并发现年龄≥70岁，突发胸痛，低血压，休克，心包压塞，肾衰和无脉者是死亡的高危因素.DeBakey将主动脉夹层分为3型：Ⅰ型夹层始于主动脉并延升至降主动脉；Ⅱ型夹层始于并局限至升主动脉；Ⅲ型夹层始于降主动脉并向远端延升。本例属Ⅲ型夹层，适于支架介入治疗。

主要治疗原则：能有效地稳定或中止主动脉夹层继续分离，使症状缓解，疼痛消失。监护、吸氧、镇定、止痛是简单而有效的治疗；血压控制在100-120/60-70mmHg能有效地防止夹层破裂。对有高血压者可采用普奈洛尔5mg静脉间歇给药，硝普钠静滴25~50?g/min,调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。如果累及升主动脉，或出现夹层破裂等严重并发症的夹层必须考虑急诊或择期手术治疗，如人工血管置换术等。介入治疗使用覆膜支架置入术可使（1）dp/dt改善；（2）降主动脉近端和肠系膜上动脉血流流量增加；（3）心功能改善；（4）夹层内径缩小；（5）较手术治疗适应证宽，风险小

病例来源：爱爱医