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【一般资料】

患者 刘某 性别 男 年龄 14岁 家庭住址 四川省某某县某某镇 初中二年级学生 初诊时间1989年5月21日

【主诉】

双眼复视一天加重一天

【现病史】

患者在二天前中午放学时，在没有其它病的情况下发现头晕，看一物如二，但只要盖上一只眼就没有问题，回家后到村医看病，诊断为感冒，给了一点感冒药(药品不祥）下午在家休息没有上学。第二天复视加重来诊断。

【查体】

患者视力双眼1.5 右眼外斜20度 眼睑（-）泪器（-) 结膜轻充血 巩膜无黄染 裂隙灯显微镜检查：角膜透明 KP (-)，前房AR(-)虹膜，晶体未见混浊 眼底镜下玻璃体，眼底的黄斑 视网膜 视乳头都没有发现有明显病灶。眼压 B超检查 玻璃体、视网膜也未见明显病灶。

【个人史】

身体发育正常，没有患过传染病，

【家族史】

父母是表兄妹。

【查体】

血压125/80ＭＭＨＧ　体温　３7.５　脉膊 68/分 呼吸 23次/分 心率 68次/分

患者痛苦病容，有向右代偿性头位，耳鼻喉未见异常，胸部双则对称，呼吸正常，呼吸 23次/分 ，未闻及哮呜，心律齐，心率 68次/分 ，未听见杂音，腹部检查未扪及肝脾肿大。无压痛反跳痛。四肢活动正常，未反映有手脚麻目的表现。其余未查。

血常规，小便常规一切正常。X光，B超 心电检查也没有发现异常。全身情况也没有发现异常。

【初步印象】

1）右眼外斜视 2）双眼复视 3）右眼病毒性眼肌麻痹性疾病。

病例来源：爱爱医论坛