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【一般资料】

患者某某某，女性，29岁，入院日期2007年5月3日16：00

【主诉】

停经3个月，阴道流血4天，伴下腹痛1天。

【现病史】

患者平素月经不规律，6D/28-35D，有时提前，有时推迟。LMP：2007-01-30。四月份同房后出现阴道少量出血，到当医院检查提示宫颈炎。4月30日起出现阴道出血，量少，色暗，昨晚出现下腹疼痛，呈持续性，自服必理通及益母草颗粒后，疼痛减轻，20：00阴道内掉出约10克组织，当晚自测妊娠试验阳性，B超示：1、右附件区混合性包块，局部可见一液性暗区；2、子宫直肠窝少量积液。3、子宫内膜增厚。今天中午下腹部隐痛不适感，就诊于我院，拟“停经后阴道出血原因待查”收入我科。发病以来，患者精神、饮食、睡眠较好，大便秘，小便正常，体重无明显变化。

【既往史】

平素体质尚可。否认有“肝炎”、“结核”等传染病史，否认“高血压”、“糖尿病”等慢性病史，否认有药物及食物过敏史，预防接种不详。

【个人史】

出生生长于原籍，无疫区旅居史、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史，无冶游史。

【月经史】

6D/28-35D，LMP：2007-01-30至今。既往月经规则，量中，色鲜红，无痛经。白带正常。

【婚育史】

已婚，2004年6月生一女孩，2006年10月人流一次，1-0-1-1。夫妻关系和睦。

【家族史】

父母均体健，否认家族性遗传性疾病及传染性疾病史。

【查体】

体温：37℃ 脉搏：85次/分 呼吸：21次/分 血压：102/65mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，对答切题。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏；外耳道无异常分泌物，双乳突区无压痛；鼻通气畅，副鼻窦区无压痛；咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，无颈静脉怒张，无甲状腺肿大。胸廓对称，无畸形，胸式呼吸，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无扩大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，右下腹压痛反跳痛明显，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。肛门未见异常，外生殖器详见妇科情况。脊柱及四肢无畸形，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。

妇科情况：外阴已婚已产式；阴道通畅，血染；宫颈光滑，颈口少量血液流出，有轻抬举痛，无摇摆痛，子宫前位，略大，质中，压痛明显；双侧附件增厚压痛明显，左侧附件似可触及一小包块，约3*2CM大小。

【辅助检查】

2007-05-03B超：1、右附件区混合性包块23*18*32MM，内部回声不均，局部可见一液性暗区，约20*12*14MM大小；2、子宫直肠窝少量积液。3、子宫内膜增厚。尿妊娠试验阳性。

【讨论】

诊断:

鉴别诊断:

进一步检查:

处理意见:

病例来源：爱爱医论坛