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1型糖尿病视网膜病变合并妊娠1例报告并文献复习

发布时间:2017-04-01 08:17 类别:妇产科病例 标签:糖尿病视网膜病变 来源:中国实用妇科与产科杂志

【一般资料】患者32岁,G1P0。【主诉】因发现糖尿病24年,停经36周于2015-10-20入院待产。【现病史】末次月经2015-02-10,预产期2015-11-17,停经35d测尿hCG阳性;停经6周行阴道彩超确诊宫内早孕;停经12周余出现中度恶心、呕吐等早孕反应,查血糖2.9mmol/L,至当地医院营养支持治疗,好转后出院;孕期未行胎儿颈项透明层厚度(NT)检查。孕18+3周行唐氏筛查(唐筛)示21-三体综合征“临界风险”,孕18+5周行无创产前基因诊断示“低风险”;孕26周行Ⅲ级彩超未见异常。孕前3个月至孕26周胰岛素泵入用量三餐前5U,基础量14U/d,自测微量血糖,三餐前波动在5.1~8.0mmol/L,三餐后2h血糖波动在8.5~10.0mmol/L;孕26周余因频繁呕吐伴乏力、眩晕等不适入当地医院就诊,测血糖1.9mmol/L,血压(BP)162/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),休息后复测血压波动于110~134/70~80mmHg。查尿蛋白+,尿酮体++++,血气分析未见异常。考虑“轻度子痫前期;糖尿病合并妊娠;妊娠剧吐;饥饿性酮症”。当地医院建议患者终止妊娠,患者及家属拒绝并要求转入本院。予以胰岛素泵控糖治疗,营养支持,胰岛素用量为三餐前6-6-6U,基础量15U/d,病情渐稳定,餐前血糖波动在7.8~10.2mmol/L,餐后2h血糖波动在4.4~9.1mmol/L,糖化血红蛋白(HbA1c)6.0%;查动态血糖监测波动于3.0~13.9mmol/L,动态血压波动于100~118/81~90mmHg,反复查酮体、尿蛋白阴性,出院并本院门诊每周产检。孕30周始调整胰岛素三餐前用量为7-5-5U,基础量每日分8个时间段泵入,共15.4U/d,至孕36周;期间监测血糖,三餐前血糖波动于4.7~10.0mmol/L,三餐后2h血糖波动于6.0~10.5mmol/L,HbA1c6.4%。孕36周始胰岛素用量减量为三餐前4-5-5U,基础量每日分5个时间段泵入,共9U/d,直至分娩前;期间监测血糖,餐前血糖波动于3.3~10.1mmol/L,餐后2h血糖波动于4.4~10.9mmol/L,查HbA1c6.2%。门诊产检血压正常,尿蛋白、尿酮体阴性,整个孕期无烦渴、多饮多尿等不适。【既往史】患者24年前(8岁)确诊为1型糖尿病,开始使用皮下注射胰岛素治疗;11年前开始出现视力下降、视物模糊等,10年前因糖尿病视网膜病变行右眼手术治疗,术后右眼视力恢复良好,持续半年后,视力突然下降,诊断为视网膜脱落,其后双眼无法视物;9年前开始使用胰岛素微泵治疗,胰岛素用量为基础量14U/d、三餐前均为5U,此剂量一直用至孕前。孕前3个月复查HbA1c6.4%。患者既往无其他特殊病史,否认家族遗传史。【体格检查】T36℃,P87次/min,R18次/min,BP:101/71mmHg,身高158cm,体重61.5kg,体重指数(BMI)22.8,心肺听诊无异常,双下肢水肿(+)。专科检查:宫高33cm,腹围94cm,胎方位右骶前(RSA),未入盆,胎心率14次/min,未扪及宫缩。阴检:宫颈居后,质软,宫颈管消退40%,宫颈口未开,S=-3,宫颈Bishop评分3分。骶骨中弧,尾骨不翘,坐骨棘Ⅰ度凸,坐骨切迹可容三横指,骶尾关节活动度好。骨盆未见狭窄征。【初步诊断】(1)妊娠合并糖尿病。(2)糖尿病视网膜病变(Ⅴ期)。(3)G1P0孕36周,单活胎,臀位。【治疗】患者围产期胰岛素用量见图1,糖化血红蛋白变化见图2,肾功能变化见图3,母儿体重增长情况见图4和图5。患者于孕36~37周夜间凌晨3:00多次测血糖达11.1mmol/L以上,最高达14.9mmol/L,且血糖波动幅度较大,多次复查血酮体波动范围在0.3~0.6mmol/L;查肾功能肌酐、尿素以及尿酸呈上升趋势(见图3),不能排除发生糖尿病肾病和糖尿病酮症酸中毒的可能,于孕37+1周在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术,新生儿体重2750g,Apgar评分10-10-10分,转新生儿科护理。术后12h进食,予胰岛素餐前4-3-4U,基础量0.4U/(h·d)泵入,直至术后6d;患者术后餐前血糖波动于4.7~9.4mmol/L,餐后血糖波动于6.0~10.2mmol/L,术后恢复可,于术后6d腹部切口拆线并出院。

病例来源:中国实用妇科与产科杂志

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