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【一般资料】

病人女性57岁。

【主诉】

因发作性上腹部疼痛，痛后排大便，已经一年，加重2天于XXXX年1月28日急诊入院。

【病史】

病人于入院前一年无何诱因有时在午钣后不久出现上腹部疼痛，从心窝部开始逐渐向左右扩散到腰背部合拢成节段性胀痛，疼痛不向下移动但引发腹胀，且排解正常性状大便一到两次，自服肝胃气痛片后卧床休息而缓解，再经一夜安睡，第二天生活工作如常，一年来先后发作4次，从未因此到医院看病。末次发作为入院前2天的下午，照以往方法自行处理不缓解，第二天加重不得不急来箕院就诊。以“急性胃炎”的诊断收入某三甲医院消化内科观察一夜，第二天报告单肝脏酶系升高（ALT675单位/升，AST539/升，TBIL87uml/升，DBIL6uml/升），疑为病毒性肝炎转入该院感染科。

【既往史】

既往患高血压病5年，在门诊药物调控血压不理想。

【查体】

体温35.4度，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压160/90mmHg。心肺正常，肝上界位于右锁骨中线第六肋间，全腹轻度压痛，无肌紧张、反跳痛，肝脾未触及，未触及异常肿物。血常规正常，B超发现胆囊壁厚，胆囊内结石，脂肪肝。诊断慢性胆囊炎胆石症，脂肪肝，拟除外传染性病毒性肝炎。

【治疗】

入院后给抗感染、解痉对症治疗，但上腹痛不缓解。在感染科第二天（1月30日）出现腹泻，为稀水样大便，常规检查无异常。第三天（1月31日）腹泻加重，并出现呕吐（呕吐物潜血阳性），自诉口渴、心悸、呼吸困难，四肢凉冷，血压测不到，心率140次/分，呼吸32次/分，膀胱内尿潴留（尿出正常尿液1100ml）.

氮质血症（血浆尿素氮19mmol/L,肌酐229nmol/L），

低钾（血钾3.24mmol/L），低钠（血钠122.7mmol/L），低钙（血钙1.99mmol/L），低氯（血氯90 mmol/L），

二氧化碳结合力18 mmol/L，白细胞1.7X10*9，中性粒94.7%

考虑感染、低血容量休克，酸碱平衡失调、电解质紊乱，加强抗感染、大量补（晶体及胶体）液抗休克，调整酸碱平衡和电解质紊乱，经过5小时的紧急救治血压升至120/80mmHg，心率120/分，一般状态不好，神志尚清楚，仍然腹泻和呕吐，且逐渐出现腹胀、腹部膨隆、腹壁肌肉紧张，但压痛不明显，有移动性浊音，肠鸣音可闻及。B超下见有胸腔、腹腔和盆腔积液，因还发现左侧附件处有一3.7×2.2cm肿物，性质不明，转入该院妇科。

2月1日下午转入妇科，因腹胀加重，除新给胃肠减压外，继续抗休克，腹腔穿刺仅抽出淡黄色液体少许，为渗出液。2月2日化验尿粉酶3605单位，疑有为胰腺炎，又转到普通外科。在妇科住2天中血压稳定在100-120/70-80mmHg之间，体温从36.2上升到37.8，心率由110/分上升到132次/分，呼吸由20/分上升到31/分。腹胀、腹部膨隆继续加重，低钾、低氯加重，二氧化碳结合力升至正常。

2月3日转入外科。继续胃肠减压，静脉内营养，抗感染，大量晶体及小量胶体补液，抑制胰腺外分沁治疗。转入第二天血压为140-150/90mmHg，心率110-120次/分，尿量正常，尿量正常，BUN、Cr、血钠、CO结合力恢复正常，但体温达38度，呼吸仍然在28-30次/分之间，左肺内出现小水泡音，血糖升高达12.69，血钾、血氯仍低于正常，腹胀加重，全腹压痛，无反跳痛，有移动性浊音，肠鸣音存在。于转入第三天（2月5日）血压逐渐恢复到入院时水平（130-160/90-100），但病情不见好转，心悸加重心经达140/分，呼吸困难加重呼吸达36次/分，仍然腹泻，腹胀，腹部膨隆，腹壁紧张，压痛轻微，无反跳痛，会诊医生触到左下腹部巨大囊性肿物，肿物左界于髂窝部可触及，右侧界限约于脐下中线处，但触不清，超声下肿物为隆结肠和乙关结肠，肠壁增厚，肠腔无护张，肠管周围是左腹腔内所积液体，右侧腹腔积液明显少于左侧。血钠、血氯正常，低钾时鼻导管吸氧3升/分（吸入气中氧浓度为0.33），计算氧合分数为180mmHg。

【讨论】

1.本例最后诊断（主病和并发症）

2.该例最难解决的呼吸和腹部两个并发症是什么，病人出现这两个并发症预后将如何？那么你的解决策略和方法是什么？

3.血气分析中提到的“氧合分数为180mmHg”是什么意思，有何用处，怎样计算和判定？

4.提到的“低钾、低氯代谢性酸中毒”如何判定，对该症如何治疗。

病例来源：爱爱医论坛