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【一般资料】

17 岁患者，38 周妊期（超声24＋周），G1P0，

【既往史】

既往身体无明显不适。

【病史】

近 1－2 周来叠被时和平卧时出现呼吸略微困难，下肢略肿，1－2 天前开始干咳，诉中度呼吸困难，轻度头痛，无其他上感症状。无腹痛，阴道出血等。产前门诊血压为 。

【体检】

T 36.0, HR BP 140/90, HR 90, R 20, Sat 98% （室内空气），体重 80 公斤。双肺无明显湿罗音，心律整齐，无明显杂音。无腹部压痛。胎心 145，无正规宫缩。

实验室：Hct 28.2, Plt 133, Cr. 0.38, 尿蛋白＋。

【入院诊断】

考虑妊娠高血压。计划观察，如有恶化，考虑催产。

【治疗】

入院后病人呼吸困难头痛加重，麻醉住院总巡视，体检病人肺部仍清，其他也无特殊发现。考虑到病人年轻，初产，产科认为病人有些情绪紧张焦虑，护士安慰为主，没有特殊处理。

入院后12 小时后，产科认为病人症状可能和妊高症有关，决定催产。

病人宫缩开始后，硬膜外置入，镇痛效果好。但在 3 小时后，病人呼吸困难明显加重，不能平卧，呼吸增至 30 多次／分，面罩给氧，氧饱和度开始下降到 93% 左右。

随后病情继续恶化，呼吸加快，氧饱和度 88-93%，病人烦躁。

此时麻醉住院总再次巡视，看到病人呼吸极度困难，端坐呼吸，问产科：你们是准备如何处置这个病人的？此病人看来有呼吸衰竭，很严重，she is pretty sick。产科说，病人产程进展很快，我们估计可以自然分娩，可以用利尿处理。麻醉说，现在我们赶快做一个胸片（此时肺部湿性罗音出现），急查一个动脉血气。血气抽出后，一眼就可以看出病人缺氧严重，结合病人当时状况，麻醉认为，病人不可能支持到自然分娩，缺氧对胎儿也不好，主张马上紧急剖宫产。产科似乎还有些犹豫，认为有硬膜外，届时可以器械协助，完成自然分娩。

麻醉此时一面观察，一面通过对讲机让技术员把手术室内的动静脉插管和传感器准备好（全麻机按常规全天候待命）。此时血气结果到，pH 7.31, pCO2 44, pO2 66, Hb 11.7, BE -4.6。麻醉再次强调，此时母亲最安全的方法是全麻插管，辅助通气，剖宫产。产科此时也意识到病人的病情严重。大家一起把病人送进手术室。同时呼叫新生儿科到场。

监护后，半卧位快速诱导。我推药，住院总 Nancy 环状软骨加压，麻醉护士 Crystal 插管，发现口腔里分泌物极多。环甲膜保持加压，大力吸引，等插管完成，病人的氧饱和度仅 40% 左右，气管内分物大量涌出。Crystal 想吸引，我说，先还是大力正压呼吸，以免吸引时，氧饱和度继续下降，心跳骤停。通过调整皮球和呼吸机，持续正压呼吸，维持 PEEP，氧饱和度慢慢上升，气体麻醉维持。产科快速取出胎儿， Apgar 2，6，新生儿抢救插管。期间，病人继续由气道内大量分泌物（两次堵塞 ETCO2 监测管，Willie 都即使更换了），我们以正压呼吸为主，仅在病人饱和度允许情况下，给予短暂吸引。

我和 Crystal 继续管理气道的同时，麻醉第一年住院医 Julie 放动脉管。Julie 是上班不到 2 周的新人，到也顺利找到动脉，但人人都忙，谁也顾不得她，接导管和缝合协助，全靠麻醉技术员 Willie 帮忙。随后 Crystal 做中心静脉穿刺， Willie 把传感器接好，仪器显示出来。刚开始血压 160/90，CVP 20。术中血气 （FiO2＝1.0)： pH 7.35, pCO2 44, pO2 220, BE -1.7.

手术继续进行，在诱导后不久曾到 92／58。胎儿取出后，产科说出血比较多，约 1500mL，想让我们输血（血已经由手术室助理送来）。当时 CVP 为 11，我们认为病人出血后，此时血容量反而比较适合病人。Willie 急做一个 Hb，为 10.5，我们认为病人的血红素和容量不是偏低，输血反而可能对病人不利。当时的血压低，可能是诱导药物和气体联合作用的结果，现在血压已经正常，循环系统上，病人还算稳定。产科同意，没有输血。

随后手术基本稳定，术毕保持插管，带 PEEP 阀皮球送 ICU。产房和手术室内，胸片都没来得及拍，到 ICU 后胸片显示弥漫肺水肿。

到达 ICU 后继续正压通气，病人逐渐清醒，恢复自主呼吸后，改 SIMV ＋ Pressure Support。今早血气：pH 7.49, pCO2 30, pO2 180, BE 0.1。肺部基本清晰。看来病人可以痊愈。

病例来源：爱爱医论坛