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【病例摘要】

患者43岁，因停经18周，上腹部进行性胀痛2月余，加重1周，于1997年9月6日入院。末次月经1997年5月4日，停经40天+出现早孕反应，在当地医院行人工流产(刮出物不详)。20天后上腹部胀痛且逐渐加重，伴恶心呕吐，按肠梗阻保守治疗半月，症状无改善。入院前1周腹痛加重，院外B超提示，子宫体增大，宫腔内团状强回声，再次行刮宫术，刮出物为蜕膜样组织未见绒毛。

【既往史】

既往月经规则，孕7产5，末次产于9年前，4年前曾患异位妊娠手术。

【体格检查】

一般情况好，血压14/11.3kPa(1kPa=7.5mmHg)，心肺正常。右上腹膨隆，可扪及18cm×14cm之包块，质软，轻压痛。妇科检查：外阴及阴道(-)，宫颈呈暗紫色，宫体似50天妊娠大，质硬，双附件正常。腹部B超：右上腹见完整的妊娠囊，其内有一单活胎，双顶径4.8cm，胎心搏动正常，胎盘附着于肝左、右叶交界处的下方，并覆盖肝门及胆囊。

化验：血常规及肝、肾功能均正常。

【临床诊断】

腹腔妊娠。行剖腹探查术，术中见：于肝脏的左下方有一18cm×15cm×12cm包块，被大网膜及肠管包裹，分离后见羊膜囊位于肝门处，囊内可触及胎头、胎体，胎盘紧密附着在肝左、右叶的下面，且粘连范围较广，刺破羊膜流出羊水600ml，取出胎儿(如4个月妊娠大小)，靠近胎盘根部结扎脐带，约10分钟后胎盘部分剥离因出血多，术者试行徒手剥离，企图尽快取出胎盘，遂见胎盘与肝脏粘连面出血迅猛，手持纱布垫压迫止血难以控制，很快患者神志不清，血压降至零，出现严重休克状态。术者紧急用10号丝线在肝脏与胎盘附着的剥离处缝扎，出血停止，胎盘置留于腹腔。经观察未见继续出血，关腹。

【术后诊断】

肝脏妊娠。术后患者恢复良好，住院14天康复出院。术后第4周复查，B超显示肝门处胎盘组织5.8cm×4.2cm×3cm，第8周缩小至4.5cm×3cm×2cm，其内部分液化，hCG测定在正常范围。

讨论肝脏妊娠是一种罕见而又非常严重的异位妊娠。由于该处血运极为丰富，胎盘种植范围较广，往往给胎盘处理带来很大困难。当胎盘剥离特别是强行徒手剥离时，给所种植的脏器造成损伤，易引起难以控制的大出血，导致严重休克甚至死亡。本例术中所引发的严重出血及休克，实为胎盘处理不当所致，其教训颇值得基层产科医师引以为戒。

病例来源：爱爱医论坛