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【一般资料】

患者女性，47岁

【主诉】

主因“排便习惯改变3月，便血1月余”入院。

【现病史】

患者3个月前无明显诱因出现大便变细，量少，为成形黄色软便，1次/日，并出现排便费力，无腹痛、腹胀，对症治疗无改善。1个月前出现鲜血便，血与便不相混，每次血量约2ml，2～3天血便1次，就诊于外院，考虑为内痣，外用痔疮膏3天后鲜血便消失，排便时出现黑色血块。8天前，患者再次出现鲜血便，在外院接受直肠镜检查示直肠隆起性病变性质待查。

【查体】

入我院后检查复检结肠镜发现距肛门口5～8cm处可见大小约3cm×4cm的隆起病变，表面伴溃疡及糜烂，质硬；距肛门20cm处可见2cm×3cm的半球形黏膜下隆起。肠镜病理示腺癌（距肛门口5cm）和黏膜慢性炎（距肛门口20cm）。患者自发病以来，一般状况尚可，饮食正常，体重无明显减轻。

【初步诊断】

直肠癌（cTXNXM0），乙状结肠肿物，卵巢囊肿，子宫肌瘤。便潜血（+）。

【辅助检查】

进一步行肿瘤标志物检查：CEA为8.7ng/ml，CA125为40.2U/ml，CA199为35.3U/ml，甲胎蛋白（AFP）、CA153水平正常。

明确肿物性质直肠超声内镜（EUS）示直肠病变呈低回声，累及肠壁全层，突破外膜层，符合恶性病变，未见明确肿大淋巴结。胸腹部CT未见明显异常。盆腔CT示直肠与子宫之间占位性病变形态不规则、强化不均匀、与直肠、卵巢及子宫关系密切，考虑恶性的可能性大；膀胱壁光滑，未见增厚及结节突起，盆腔内未见积液及明确肿大淋巴结。盆腔磁共振成像（MRI）结果与CT基本一致。经阴道B超提示子宫大小基本正常，子宫小肌瘤，宫颈后方直肠区实性肿块，左附件区实性肿块，肿块周边血流丰富，考虑恶性的可能性大。

【诊断】

综合上述检查作出以下判断：盆腔实性肿瘤，直径约7cm，与直肠、子宫和卵巢关系密切，来源不详。对于盆腔肿瘤，临床考虑可能是以下几种可能：①直肠癌侵犯子宫、卵巢等周围脏器，直肠癌分期cT4NXM0，而肠镜所见乙状结肠黏膜下肿物可能是直肠癌浸润所致；②子宫或卵巢肿瘤侵透直肠并浸润、压迫乙状结肠；③位于直肠、子宫和卵巢之间的其他盆腔肿瘤。

鉴别肿瘤来源邀请妇科会诊，意见如下：双合诊检查子宫活动度较好，可触及双侧卵巢，肿物呈“哑铃”状位于阴道两侧，不考虑来源于子宫和卵巢。通过对直肠活检组织行免疫组化复检（图9～12），结果示CK7（+），CK20（-），CDX-2（-），Villin（-），CA125升高，CEA（+），Vimentin（-），ER（雌激素受体）弱（+），PR（孕激素受体）个别（+）。综上，诊断肿瘤为来源于müllerian（苗勒）上皮的腺癌，考虑源自卵巢或盆腔腹膜。对患者行腹腔镜探查，无腹水，肿瘤位于盆腔，子宫大小正常，双侧卵巢可见囊肿，与肿瘤无明确关系。

【治疗】

治疗明确诊断后，对患者选择妇科肿瘤常用的紫杉醇+卡铂方案进行新辅助化疗，并在之后评估是否可行R0切除术。目前患者仍在随访中。

病例来源：爱爱医