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【主诉】

发作性眩晕1年，加重1周。

【病史】

患儿，男性，12岁。于1年前无诱因突发心悸，无恶心及胸闷，继之晕厥、四肢抽搐、大汗、小便失禁、意识不清、数分钟后自行缓解，间断发作2小时停止。自行回家，未治疗。以后经常无明显诱因反复发作晕厥，突发突止，无先兆及不适，且多在睡眠中发作，每次持续1、2分钟自行缓解。发作后伴全身乏力。于当地住院两次，查ASO\类风湿因子正常，血生化LDH344U/L,CK676U/L,CK-MB47U/L,余未见异常。心电图示窦性心律，完全性右束支传导阻滞、Ⅰ度房室传导阻滞、阵发性室性心动过速、尖端扭转室速（曾经转复一次）动态心电图：窦性停搏10次。心动超声示：左心室扩大，诊断病毒性心肌炎，予氯化钾、维生素C、肌酐治疗好转出院。平素服上述药物未在发作。1周前无诱因再次发作上述症状，住院治疗无明显改善。来我院途中发作10余次，呈面色苍白大汗、小便失禁、意识不清、胸闷、呼吸困难，持续1、2分钟后缓解，急诊心电图提示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞、Ⅰ度房室传导阻滞。血生化正常范围，给予环磷腺苷等药物未在发作。为进一步诊治而入院。

【入院查体】

T36℃,R26次/分,P72次/分,Bp16/9.3kPa。发育正常，神志清楚，自动体位，查体合作，呼吸平稳。一般状况好。皮肤无皮疹，浅表淋巴结不大。巩膜无黄染，双肺未闻及异常。心界不大，心率72次/分，心律齐，第一心音减弱，心尖部听诊区可闻及收缩期杂音，余瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾未触及。生理反射存在，病理反射未引出。

【辅助检查】

血常规正常。血生化正常。血TT3,TT4,FT3,FT4,FSH,正常。胸片正常，心动图正常。心电图提示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞、Ⅰ度房室传导阻滞，Q-T间期达0.5秒。脑电图正常。

【住院经过】

住院期间给与营养心肌治疗。住院期间，突发心悸，即行心电图检查：频发室早，心率140次./分。给予利多卡因注射液60mg,静脉推注，以后持续静脉滴注。1小时后突发阿斯综合症，意识不清，心电图提示：心动过速。叩击心前区转为窦性心律，继续静脉滴注利多卡因，行永久性起搏器VV1植入术后，以“Q-T间期延长综合症”出院。

【诊治思维过程】

【病例特点】

1、12岁，男孩，无诱因反复发作。

2、主要症状为突发性心悸、晕厥，意识不清，可自行缓解。

3、按照心肌炎治疗无好转。

4、心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞、Ⅰ度房室传导阻滞，Q-T间期达0.5秒。定位诊断及其依据

患者表现反复发作性晕厥，心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞、Ⅰ度房室传导阻滞，Q-T间期达0.5秒。，将病变定位于心脏。

【定性诊断及其依据】

从患儿反复出现无诱因心悸、晕厥，发病时心电图示Q-T间期延长，可以诊断Q-T间期延长综合症。

【鉴别诊断】

1癫痫：多有先兆，神志丧失时间长，可以有家族遗传史，部分有导致癫痫的疾病史，脑电图有典型变化。该患者发作前无前驱症状，发作时间短，无相关病史，脑电图正常可基本除外癫痫。

2病毒性心肌炎：发病前期1-3周多有上呼道感染史，具有心悸胸闷、乏力、面色苍白等症状，心肌酶升高，心电图严重改变，综合评定后可诊断。本患者有严重心电图改变，但仅发作时有自觉不适，症状为反复突然发作，发病前期无感染表现，按照心肌炎治疗无好转，无法诊断心肌炎。

急性心肌梗死：为急性发作心前区持续绞痛，多有冠心病、动脉粥样硬化症，心电图有特征性改变。本患者发病具有突发性，伴心悸，但无冠心病等相关疾病，主要症状为反复晕厥，心电图改变不符合急性心肌梗死，能够除外本病。

4脑血管病晕厥：多数具有动脉粥样硬化症，有眩晕、复视、发音困难等伴随症状，本患者无该病高发因素，发作时仅有心悸、晕厥，自行缓解。目前不考虑脑血管疾病。

5风湿性心脏炎：有链球菌感染的证据，具有发热、关节炎、环形红斑、舞蹈症等表现，心电图有房室传导阻滞等心律失常。

治疗

给予保护心肌、抗心律失常治疗，仍有阿斯综合症发作，安装永久性心脏起搏器后好转。

【点评】

【延误诊断分析】

本病例发病到诊断1年时间，一直误诊为心肌炎。从此，本综合症尚不为所有医师熟悉。当按照心肌炎治疗无好转时，仍未被重视，未进行仔细分析，发作时心电图为给与认真分析，造成误诊1年余。本病提示我们不要忽视一些较少见疾病。

经验教训

从本病我们发现，在以晕厥为主要症状的患者按照诊断治疗无好转时，一定要对既往检查做仔细分析，在做进一步检查，注意一些有相关症状但不常见的疾病。对于首次无热性全身惊厥、晕厥者，均应做心电图评估Q-T间期，将多次心电图综合分析。

病例来源：爱爱医论坛