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【一般资料】

患儿,男性,3个月

【主诉】

生后至今全身无力入院

【现病史】

患儿生后即出现全身无力,肢体活动少,哭声低微,当地医院行脑电图、头颅MRI检查未见异常。患儿吃奶有力但较慢,无呛咳。患儿为孕2产2,足月顺产,生后无窒息,新生儿期无惊厥史。母孕期体健,定期孕检无异常。患儿现3个月双眼能追物,能咿呀作语,但不能竖头,仰卧位不能转头

【家族史】

患儿有一姐姐,6岁,体健。否认家族类似病史,父母非近亲婚配。

【体格检查】

体重5.8kg,身长59cm,头围37cm,呼吸32次/分,心率120次/分;神清,反应可,被动体位,仰卧位不能转头,主动运动少,眼神灵活,能自发微笑,哭声微弱;呼吸偏快,腹式呼吸为主,吸气时肋间肌凹陷,按住腹部烦躁发憋。四肢肌张力低,呈蛙位,近端肌力0～Ⅰ级,远端肌力Ⅰ～Ⅱ级(手足刺激后能水平运动,不能抬离床面);咽反射存在,但较弱,悬雍垂居中,咽腭弓不高,生理反射均未引出,肝脾不大,肌萎缩不明显。

【辅助检查】

头颅MRI未见异常,眼底正常,脑电图、腹部B超正常,尿氨基酸、有机酸代谢筛查未见异常;肉碱13.2mg/L,乳酸1.80mmol/L,肌酸磷酸肌酶(CPK)253IU/L,余均正常。新斯的明试验阴性,肌电图神经源性改变,X线胸透膈肌呼吸动度可,肋间肌活动较低。基因分析,SMNt基因外显子7和8均纯合缺失。　

【病例分析】

该患儿生后即发病,表现为对称性、以肢体近端为主的弛缓性麻痹和肌萎缩;智力发育正常,血CPK无明显增高,肌电图提示神经源性损伤,结合基因分析SMNt基因外显子7和8均纯合缺失,故脊髓性肌萎缩(SMA)诊断成立。

SMA是常染色体隐性遗传病;其病理改变为脊髓前角细胞变性;临床表现为进行性、对称性、肢体近端为主的弛缓性麻痹和肌萎缩;智力发育正常,不伴感觉障碍;人群发病率1/6000～1/10000。本病基因定位:5q11～5q13。1995年Lefebve分离出两个SMA候选基因,即运动神经元存活基因(SMN)和神经元凋亡抑制蛋白基因(NAIP)。二者均位于5q13。98%SMA患儿存在SMN端粒侧外显子7的纯合性缺失。

本病根据临床表现及发病时间可分为三型:SMAⅠ型(严重婴儿型):生后6个月内发病;严重者出生时已有明显症状,四肢无力,喂养困难,呼吸困难;始终无独坐能力,预后差,2岁前死亡。SMAⅡ型(迟发婴儿型):生后6～18个月发病;婴儿期吸吮、吞咽功能正常,无呼吸困难;可独坐,始终不能独立行走;可生存至10～20岁,多死于呼吸肌麻痹。SMAⅢ型(少年型):生后18个月发病;婴儿期正常,5～15岁出现缓慢加重的全身性肌无力,肢体近端重;在一定时期内有独立行走能力,可生存至中年,30岁后失去独站能力,多死于呼吸肌麻痹或全身衰竭。本病例为3个月婴儿,出生时即有症状,考虑为SMAⅠ型(严重婴儿型),故本患儿预后差。

本病的诊断标准包括以下几点:(1)对称性进行性近端肢体和躯干肌无力、肌萎缩、智力感觉正常;(2)家族史符合常染色体隐性遗传方式;(3)血CPK正常;(4)肌电图提示神经源性受损;(5)肌活检符合前角细胞病变。具备以上1～4或1,3～5均可诊断本病。

本病需和遗传性运动感觉神经病(HMSN)、脑瘫(肌张力低下型)、重症肌无力等相鉴别。

SMA尚无特效治疗措施,进行产前基因诊断可以避免携带致病基因的胎儿出生。产前基因诊断的前提是家族中先证者和携带者的诊断必须明确。产前基因诊断的取材可以来自孕早期绒毛、妊娠中期羊水细胞或胎儿脐血。将胎儿的DNA提取后做基因连锁分析(PCR-SSCP或PCR-RFLP)。根据诊断的时期不同,产前诊断分为以下3种:(1)孕早期:最佳时间妊娠7～9周,采用绒毛取样检测(CVS),从绒毛中提取的DNA量多且纯度好,容易得到满意结果。但CVS操作需轻柔熟练,否则易致流产或胎儿畸形。(2)孕中期:胎儿脐血,妊娠18～24周抽取,难度较大,危险性高。羊水细胞最佳抽取时间为妊娠16～20周,比较安全。(3)植入前诊断。结合体外受精技术和胚胎单细胞穿刺技术,在胚胎发育到8～10个细胞时应用显微操作,对单个细胞进行遗传学或DNA分析。若胎儿有SMA基因外显子7纯合缺失,父母正常,则预测胎儿患病,应终止妊娠。

病例来源：爱爱医