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【病例摘要】

【一般资料】

患者，女性，41岁，已婚，农民。

【主诉】

因“面色苍白，疲乏无力一年，步态不稳一个月，加重10天”入院。

【病史】

患者一年前因上腹部胀满，嗳气，进食差并逐渐消瘦，面色苍白，乏力等在外院做“电子胃镜”等检查，确认为“慢性萎缩性胃炎”，“巨幼细胞性贫血”，给予“中药”及“阿胶浆”等口服。症状好转后停药。近半年来上述症状加重，自服“多酶片、肝铁糖衣片、维生素C”等治疗，效果不明显。近一个月来疲乏无力加重，伴有失眠、头晕眼花，步态不稳。特别近10天来患者不能自己下床行走，走路时有踩棉花样感，并东倒西歪，故来就诊。

【既往史】

患者否认高血压、糖尿病史，无肝炎、结核及其它传染病史，无外伤、手术史，无便血、月经过多史。

【入院查体】

体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围，贫血貌，消瘦，皮肤、粘膜苍白，无出血点，无黄染等。毛发分布均匀，色黑但缺少光泽。五官求未见异常，颈静脉无充盈，甲状腺不大，双肺呼吸音清晰，无罗音。心浊音界正常，心率80次/分，节律规整，二尖瓣及肺动脉瓣区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音，不传导。腹部未见异常。神经系统查体：双上肢肌力正常，痛、温、触觉正常。肱二、三头肌反射正常。腹壁反射正常，双下肢肌力Ⅲ～Ⅳ级，肌张力高，深感觉障碍，闭目难立征阳性，双侧膝反射亢进，双侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。

入院后查心电图肝功能、肾功能及尿、粪常规正常。血常规：WBC4.01×10*9/L，N 0.75 L 0.23 M 0.02 RBC 2.01×10*12/L MCV 98.7fl(正常值 82～92fl),MCH 39.5pg(正常值 27～31pg) Hb 79g/L PLC 107×10*9/L.颈正侧位片：颈椎轻度骨质增生。腰椎正侧位片：未见明显异常。腰椎穿刺，脑脊液检查：蛋白含量轻度增高。

【临床特点】

1 中年女性，既往有“慢性萎缩性胃炎，巨幼细胞性贫血”病史。2 缓慢起病。近一年来疲乏无力，头晕眼花，一个月前即步态不稳，近10天来加重。3 检查：慢性消瘦病容，贫血貌，皮肤、粘膜苍白，双下肢肌力差，深感觉障碍，闭目难立征阳性，双侧膝反射亢进，双侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。4 血常规：RBC 2.01×10*12/L ， MCV 98.7fl, Hb 79g/L 。

【诊断】

1脊髓亚急性联合病变，2巨幼细胞性贫血。

【诊断鉴别】

1慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变：多隐袭起病，常见有对称分布的肢体远端或近端无力，多数患者同时合并运动或感觉障碍，可有痛觉过敏，多有复发或稳定进展的过程。本病例临床表现与上述不符。

2脊髓空洞症：多隐袭起病，病程长，进展快，病变多位于下颈段和上胸段，表现为病变水平以下呈分离性感觉障碍，下肢锥体束征少见，皮肤营养障碍明显。

3脊髓内肿瘤：肿瘤病变节段短，进展较快，膀胱功能障碍出现较早，脊髓病变可发展为横贯性损害，有梗阻时脑脊液蛋白含量可增高。

4颈椎病：可出现手和上肢肌萎缩，常有根性疼痛，感觉障碍，颈部活动障碍，颈后仰时疼痛加重，X片，CT检查可资签别。

5肌萎缩性侧索硬化症：多中年起病，为上、下运动神经元同时受累，严重肌无力，肌萎缩和腱反射亢进，病理反射阳性。

【治疗】

一量确诊或拟诊本病，即开始大剂量的维生素B12治疗，否则可造成不可逆的神经损害。

1 Vit B12 500~1000ug,肌肉注射，每日一次，连续2～4周，然后每周2～3次，2～3个月后每次100ng维持，合用维生素B1和B6等治疗效果更佳。

2 硫酸亚铁每次0.3～0.6口服，每日3次。

3 胃蛋白酶合剂或稀盐酸10毫升，每日3次。

4 给予营养丰富，特别是富含维生素B族的食物。

5 不宜单独应用叶酸，否则可导致症状加重。

6 加强功能锻炼及对症治疗。

7 理疗、针炙及其它康得疗法。

病例来源：爱爱医论坛