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【主诉】

糖尿病病史3年，足溃疡6月余

【现病史】

患者，男性，76岁，糖尿病病史3年，足溃疡6月余，于2011年6月8日入院。

【既往史】

有高血压、冠心病病史，平静时无心慌、憋气等不适。

【入院查体】

体温36．7℃，脉搏74次／min、呼吸21次／min、血压136／62 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，身高165 cm，体重50 kg，体质指数(BMI)=18．4 kg／m2，心肺无异常体征。有足3、4趾干性坏疽，足背动脉搏动不能扪及。

【实验室检查】

血糖：空腹5．4 mmoL／L，餐后2 h 12．1 mmol／L，HbAI c 6％；

血钠132．2 mmol／L，血钾4．3 mmoL／L，血肌酐92．0μmol／L，血红蛋白119．0 g／L，D-D二聚体8980．0μg／L，红细胞沉降率77．0 mm／h，肌钙蛋白0．1μg／L，肌红蛋白66．1μg／L，血浆白蛋白34．9 g／L。

足部溃疡分泌物细菌培养结果为鲁氏不动杆菌，对哌拉西林／他唑巴坦／头孢曲松等多种抗菌素敏感。

胸片无异常，

心电图提示心肌供血不足，

心脏内科会诊排除急性心肌梗死。

【入院诊断】

糖尿病足病(Wagner 4级，右侧)

下肢动脉血管闭塞性病变

高血压病2级(极高危组)

冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级

【住院情况】

住院期间应用胰岛素改善糖代谢、哌拉西林／他唑巴坦等治疗，情况稳定，拟进行右足截肢于7月11日转入骨科。

7月12日复查血钠105．0 mmol／L，血浆白蛋白22．2～25．0 g／L。补充氯化钠、血浆白蛋白治疗。液体补充量控制在2000～2500 ml／24 h，尿量：1500 ml／24 h。7月13日患者憋气加重，超声提示双侧胸腔积液，血气分析提示l型呼吸衰竭，心电图检查提示广泛心肌缺血。立即给予气管内插管，呼吸机辅助呼吸，转入重症监护病房(ICU)治疗。

因患者发生肺部感染改用替考拉宁、特制星等抗菌素，予利尿、纠正心衰、抗凝、补充血浆白蛋白、扩张冠状动脉等处理，患者呼吸衰竭好转，心脏功能改善。血浆D-D二聚体持续上升至41 120．0 μg／L。7月23日复查l札浆白蛋白30．6 g／L，血钠142．0 mmoL／L，胸腔积液明显减少。

经多科室会诊，该患者已经无法进行截肢手术，血浆D-D二聚体升高原因不清，遂于2011年7月29日转回内分泌科治疗。患者肺部感染未纠正，痰涂片可见霉菌丝而继续给予患者抗菌素、抗霉菌和支持治疗。患者血浆D-D二聚体下降至14 160μg／L。

9月2日检查血浆白蛋白27g／L，9月20日19：25突然大汗、面色苍白、憋气，吸氧后不能缓解。血气分析：CO2分压31．0 mm Hg、氧分压64．0 mm Hg、pH值7．41，血糖6．4 mmol／L。

超声提示双侧胸腔积液，10 min后患者血压下降为71／43 mm Hg，持续泵入多巴胺，静脉推入西地兰0．2 mg、利尿、补充少量胶体，静脉点滴肾上腺素、洛贝林等药物无效，于20：40心跳、呼吸停止。

【病例讨论】

请结合病史和资料，谈谈自己对于该病例的见解？

病例来源：爱爱医