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【一般资料】

李XX,女,73岁,2009年8月7日20.50

【主诉】

心跳,胸闷,呼吸困难4天,神昏1天.

【病史】

患者4天前出现心跳胸闷伴呼吸困难,在本村诊所治疗(用药不祥),1天前晚间11点多突然胸闷和呼吸困难加重,村医急诊肌注一针,注后患者症状更重,口唇手指紫绀,后出冷汗又稍稳定,但患者神昏呼之不应,吸氧后紫绀改善,但仍神昏.

【查体】

体温36.4度,急重病容,消瘦,神志迷糊,瞳孔等大等圆,对光反应尚可,无紫绀(当时吸氧),呼吸急促,颈静脉怒张,两肺呼吸音稍粗糙,右下肺区可闻及湿啰音,心率79次/分,律不齐,有早搏,听诊区可闻及明显收缩期杂音,血压80/50mmHg,腹(-),双下肢无水肿,余(-).

【既往史】

患者20来岁曾有咳嗽,咯血,弯腰有时会有痰从喉咙涌出,生育子女8个,20前年曾出现"心绞痛",咳嗽加重,劳累时有突然胸闷,村医打肌注针后常缓解,08年【医院检查】

1;两上肺TB?.2;肺气肿?.3肺心?治疗情况不祥.

由于农村条件其它资料有限.

【初步诊断】

1;急性肺炎?

2;冠心病,心衰?

【治疗】

用药;1;5%G.S250ml

头孢曲松2.0

2;5%G.S250ml

生脉30ml

上两组静滴.

8月8日上午11.30复诊

用上药后精神状况好转呼之能应,但仍昏睡状.双手背轻微肿胀,余查体基本如前

用药1;生理盐水100ML

头孢曲松2.0

2；5%GS250ML

盐酸赖氨酸3.0

3;5%GS250ML

生脉30ML

上药静脉滴注,下午4点第二组药液约余50ML左右时,患者突然出汗心跳,胸闷,急诊见,患者呼急促,颈动脉剧跳,两肺听诊两下肺区可闻及湿啰音,心率140次/分,律不齐.

输液致急性心衰,西地兰0.4MG静注,速尿20MG静注.用药后趋于稳定.

8.月9日13.30复诊

神志较前清醒,早上饮少许米汤,说话能对答,但仍疲乏.查体,右下肺区仍有湿啰音,心率108次/分,余无特殊.

用药;1; 5%GS100ML

头孢曲松2.0

2; 5%GS250ML

生脉30ML

上药静滴,西地兰.0.4MG静注,双克20MG口服,10%KCL溶液10ML口服.

8月10日13.20诊

神志基本清醒,但疲乏,右下肺区仍可闻及湿啰音,心率78次/分,有早搏.舌光滑无苔色绛.

用药:1; 5%GS100ML

头孢曲松2.0

2; 5%GS250ML

生脉30ML

上药静滴

3;地高辛 0.25MG口服日1次

4;卡托普利片 12.5MG口服日2次

【请教】

病人还在治疗中望心血管专家老师对本病提宝贵意见,加以指导,谢谢.

病例来源：爱爱医论坛