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【一般资料】

患者，男性，31岁，已婚。

【主诉】

呕吐咖啡色样胃内物、黑便2天。

【现病史】

患者于2天前晚上9时许无明显诱因下出现上腹部不适，继而呕吐一次，吐出咖啡色样胃内物，约300ml，无黒蒙、晕厥、心悸，无寒战、发热，无反酸、嗳气，无腹痛、腹胀，而后出现解黑便一次，量较多。次日上午又解黑便一次。中午来我院门诊就诊，考虑上消化道出血，给予补液、制酸、止血等对症治疗后，未见再次呕血现象。今日上午来院检查B超：肝硬化、脾肿大；胃镜：食道静脉重度曲张伴红色症、胃底静脉曲张。门诊拟“上消化道出血”，收住入院。病来意识清，精神软，胃纳欠佳，睡眠欠安，大便同上，小便正常，近期体重无明显改变。

【既往史】

既往体健，否认肝炎、肺结核等传染病史；

【个人史】

嗜烟：20支/天 10年；饮酒：白酒 2-3两/天 10余年。

【体格检查】

入院体格检查：体温：36.8℃，呼吸20次/分，脉搏75次/分，血压100/65mmHg，一般情况：发育正常，营养中等，意识清，精神软，皮肤、巩膜轻度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无胃肠型和蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝肋下2cm可触及，脾肋下3cm可触及，murphy征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，双下肢无浮肿。神经系统检查未引出病理征。肛门指检未及明显肿块，指套无染血。

【辅助检查】

查凝血功能基本正常，查血常规示基本正常，大便常规潜血阳性，小便常规无异常，CRP，ESR正常，乙肝表面抗原阳性，查胸片、心电图正常。 腹部彩超示：肝硬化、脾肿大，胆囊壁毛糙。 胃镜：食道静脉重度曲张伴红色症、胃底静脉中度曲张，慢性浅表性胃炎伴窦糜烂，十二指肠球炎。

【讨论】

1、诊断及诊断依据？2、需要进一步检查内容，及治疗方案。3、上消化出血病因是什么？出现肝硬化病因又是什么？

病例来源：爱爱医论坛