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现病史：患者，男性，65岁，因“发热5天伴咳嗽1天”入院。患者入院前5天无明显诱因下出现发热，最高体温39.3℃，无明显咳嗽咳痰，无胸闷、气急，无胸痛，无心悸等不适，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛。来我院急诊就诊，查血常规：白细胞6.0×109/L,N70.2%.给予威奇达6.0/天静脉点滴3天，无明显好转。入院前1天患者体温升至40℃，并出现咳嗽，少痰。再次来我院急诊，查血常规：白细胞5.9×109/L,N76.3%.X线胸片示“支气管肺炎”.为进一步诊治收入我科。追问病史，患者曾于入院前一个月左右到印尼巴厘岛等处旅游。入院查体：神清，体温36.5℃，对答切题，营养发育正常，全身皮肤粘膜未及明显瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未扪及肿大，双眼睑无下垂，双侧瞳孔等大等圆ф0.25cm,对光反射正常，口唇无紫绀，颈软，颈静脉充盈，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心率80bpm,律齐，腹软，无压痛，无反跳痛，双下肢不肿。四肢及关节无红肿，右上肢肌力Ⅲ，右下肢肌力Ⅳ，余肌力及肌张力正常，病理征阴性。既往史：患者2000年患脑梗塞，后遗右侧肢体活动不利，平时口服银杏叶片。否认冠心病、糖尿病、高血压等病史，无药物过敏史。

入院诊断：左下肺炎，脑梗塞后遗症

住院治疗经过：患者入院后完善相关检查，先后予以可乐必妥、希舒美、青霉素钠，克倍宁抗感染治疗，奥司他韦，痰热清抗病毒，患者发热不退，3天后出现以双下肢为主的瘀点瘀斑住院期间主要检查结果：血常规：（2011-06-02）：白细胞5.2*10^9/L, 嗜中性分叶核细胞

67.8

%,单核细胞11.9%,血红蛋白112g/L（2011-06-04）：白细胞6.4*10^9/L, 嗜中性分叶核细胞

79.6

%,单核细胞8.0%,血红蛋白123g/L（2011-06-07）：白细胞4.7*10^9/L, 嗜中性分叶核细胞

94.5

%,单核细胞1.9%,血红蛋白112g/L（2011-06-13）：白细胞10.5*10^9/L, 嗜中性分叶核细胞

90.0

%,单核细胞4.8%,血红蛋白112g/L（2011-06-18）：白细胞12.0*10^9/L, 嗜中性分叶核细胞

88.2

%,单核细胞0.1%,血红蛋白121g/L（2011-06-21）：白细胞11.4*10^9/L, 嗜中性分叶核细胞

87.4

%,单核细胞3.1%,血红蛋白121g/L（2011-06-18）：白细胞7.2*10^9/L, 嗜中性分叶核细胞

81.2

%,单核细胞5.3%,血红蛋白106g/L（2011-07-06）：白细胞10.1*10^9/L, 嗜中性分叶核细胞

69.9

%,单核细胞3.8%,血红蛋白119g/L尿常规：（2011-06-02）：镜检尿白细胞（WBC）

1-3个 镜检尿红细胞（RBC）

（++），尿胆原（UBG）

弱阳性

尿胆红素（BIL）

阴

性（-）

umol/l

尿血红蛋白（ERY）

阳

性（++）

/ul 粪常规及粪隐血：（2011-06-02）：正常 肝功能：（2011-06-02）：天门冬氨酸氨基转移酶

41

U/L↑ 血清白蛋白

30

g/L余正常

肾功能：（2011-06-02）：血清尿酸145umol/L

血清尿素氮 1.8mmol/L 血糖：（2011-06-02）：正常 电解质：（2011-06-05）：血清钾

2.91

mmol/L〖↓〗

血清钠

125

mmol/L〖↓〗

血清氯

93

mmol/L〖↓〗 疟原虫：（2011-06-05）未检到疟原虫

!血沉：（2011-06-08）红细胞沉降率（全自动）

16

mm/小时〖↑〗免疫：（2011-06-08）免疫球蛋白IgG测定

9.25

g/L

抗dsDNA抗体测定

阴性

抗Smith抗体测定

阴性

抗U1-snRNP测定

阴性

抗SSB测定

阴性

抗SCL-70测定

阴性

抗JO-1测定

阴性

免疫复合物（CIC）

0.056

OD值

抗核小体抗体

阴性

抗核糖体P蛋白

阴性

抗组蛋白抗体

阴性

抗SSA（60）测定

阴性

抗SSA（52）测定

阴性

抗着丝点抗体测定

阴性

免疫球蛋白IgA测定

1.87

g/L

免疫球蛋白IgM测定

0.29

g/L〖↓〗

抗O试验（ASO）

50.30

IU/ml

免疫球蛋白IgE测定

58.60

IU/ml

C反应蛋白（CRP）

156.00

mg/L〖↑〗

类风湿因子（RF）

9.7

IU/mlANCA:（2011-06-10）MPO-ANCA 0.34

PR3-ANCA0.28 肺CT:（2011-06-02）：左肺下叶炎症

（2011-06-09）：右上肺小结节（良性结节可能），双侧胸腔积液 心彩超：（2011-06-08）：心超：左室顺应性降低B超：（2011-06-08）肝内未见明显异常 ;慢性胆囊炎；胰头、胰体未见明显异常；左肾未见明显异常；右肾未见明显异常；脾稍大；右侧颌下区未见明显肿大淋巴结；左侧颌下区淋巴结炎；颏下区未见明显肿大淋巴结；右侧颈部淋巴结炎；左侧颈部淋巴结炎；右侧腋窝淋巴结炎；左侧腋窝淋巴结炎。 讨论目的：1.该患者还需要做哪些检查进一步明确诊断？

2.该患者的可能临床诊断是什么？

3.根据诊断如何治疗？

一、

进一步检查：应注重病原学检查：

病毒的分离： 痰液或咽拭子分离出病毒； 取下呼吸道分泌物或肺活检标本进行培养分离病毒； 呼吸道分泌物中细胞核内的包涵体可提示病毒感染。

血清学检查： 补体结合试验、血凝抑制试验、中和试验检测血清中特异性IgG抗体； 免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法和放射免疫检测法检测血清中病毒的特异性IgM抗体。

病毒和病毒抗原的检测： 取下呼吸道分泌物或肺组织活检标本，通过光镜发现细胞内包涵体； 电镜下用免疫荧光法检测呼吸道分泌物内的脱落细胞或肺组织内的病毒抗原。

二、

诊断

1.病毒性肺炎

依据：有咳嗽、咯少量痰，发热表现，高热为稽留热，胸部体征少，血白细胞计数正常，胸片和CT证实，抗生素治疗无效；

2.过敏性紫癜

又称出血性毛细血管中毒症，是一种较常见的微血管变态反应性出血性疾

病。病因有感染、食物过敏、药物过敏、花粉、昆虫咬伤等所致的过敏，导致毛细血管脆性和通透性增加，血液外渗，出现皮肤紫癜、粘膜及某些器官出血，并可同时出现皮肤水肿、荨麻疹等其它过敏表现，但过敏原因往往难以确定。儿童及青少年较多见。起病前1-3周往往有上呼吸道感染史。

常见的临床表现：

1皮肤表现 是诊断的必备条件， 表现为皮肤瘀点，多出现于下肢关节周围及臀部，紫癜呈对称分布、分批出现、大小不等、颜色深浅不一，可融合成片，一般在数日内逐渐消退

2消化道症状 很多病例都伴有消化道症状，表现为腹痛，其次为呕吐，腹泻，便血。腹痛部位不定，以脐周为主，有时伴上腹，多呈阵发性，程度轻重不等，可有压痛但无肌紧张，多数大便潜血试验阳性，值得提出的是消化道症状有少数病例先于紫癜出现，容易误诊。腹型与紫癜的轻重没有关系。

3关节症状 表现为关节痛，肿，如果周围没有紫癜表皮不红，无发热感。可为单关节或多关节，也有以关节痛为首发症状，误诊为外科疾病。

4 肾脏损害 在过敏性紫癜病程中出现血尿 蛋白尿可以确诊，以大量蛋白尿，低血蛋白症为主要症状，可以出现浮肿和高胆固醇。

三、

治疗原则

1.对症治疗为主，防治继发细菌感染。 2.抗病毒药物治疗。 3.加强支持疗法。 4.治疗并发症。

用药原则

1.一般病例以对症治疗为主，止咳祛痰及补充各种维生素和其他辅助药。可口服病毒灵或病毒唑 . 2.重症病例以静脉用药为主，注意支持疗法和防止并发症。疗程根据病情相应延长。 3.对合并细菌感染的病例，根据临床和药敏试验选择有效的抗生素。

针对过敏性紫癜，尚没有特效治疗药物，一般采取抗过敏，抗感染对症处理，腹型紫癜可以用地塞米松或强的松。口服VC,芦丁改善血管脆性。

病例来源：爱爱医论坛