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【一般资料】

男 14 岁4个月

【主诉】

因不慎跌倒4 周，左肘畸形、活动受限入院。

为肘关节外展位手腕着地。

【体格检查】

发育正常，营养中等，除患肢畸形外全身检查正常。骨科检查：左肘肿胀，左肘关节屈曲10°。

【辅助检查】

神经血管检查正常；肘关节侧位Ｘ线片显示典型“双弧征”（图1）；正位Ｘ 线片显示模糊骨折片轮廓（图2）；CT检查显示Ⅰ型骨折，肱骨小头骨折块大，向前上移位，肱桡关节面不匹配（图3）。

【诊断】

左肱骨小头骨折。

【治疗】

采取全身麻醉下骨折切开复位内固定术，选择左肘关节前外侧入路，经肱桡肌进入，显露骨折局部，见骨折线与肱骨纵轴平行，骨折面累及滑车外侧嵴，骨折块向前上移位，适当游离外髁伸肌止点处肌肉，清除陈旧性积血，完整暴露骨折断端，直视下复位，由后向前转入2枚螺纹克氏针（直径1.6 mm，辛迪思公司产品），证实骨折固定稳固，C臂机下透视骨折解剖复位，肘关节屈伸、前臂旋转均不受限，针尾剪断折弯置于皮外，冲洗，逐层关闭伤口。术后肘关节正侧位Ｘ 线片显示骨折解剖复位（图4），长臂石膏后托于屈肘90°固定5周，复查骨折线消失，拆除石膏，取出内固定，开始主动功能锻炼。随访6个月，患儿骨折愈合良好，关节面匹配，无骨坏死（图5），肘关节屈曲、伸展、旋转功能不受限，无关节痛。

【讨论】

儿童肱骨小头骨折大多为手伸直、肘关节外展状态下跌到，桡骨头对肱骨小头剪切力造成。1981年Grantham将此骨折分为三型。Ⅰ型：肱骨半小头骨折或带有滑车前部的骨折，骨折块大，也称Hahn Steithal骨折；Ⅱ型：小块的肱骨小头骨软骨骨折，也称Kocher Lorenz骨折；Ⅲ型：同Ⅰ型，但骨折块碎裂。儿童肱骨小头骨折以Ⅰ型居多，骨折块朝前上方移位，有明确外伤史，临床表现缺乏特异性，肘关节屈曲受限。高质量的侧位X线片可以显示典型的“双弧征”，一条为肱骨小头前缘，另一条为滑车的外侧缘。CT检查对于明确骨折块是否累及内侧滑车部分极有帮助。

目前常用治疗方式有保守治疗、摘除骨折块、手术治疗。大多数学者提倡手术治疗。治疗原则是恢复肱骨小头正常解剖关系，坚强内固定，争取早期功能锻炼。内固定物包括克氏针、Herbert螺钉、可吸收空心螺钉等。手术入路，除Ⅰ型骨折伴较大滑车骨折块的情况下需采用前侧手术入路外，其余多采用肘关节外侧入路。我们认为选用螺纹克氏针治疗肱骨小头骨折有以下优点：大龄儿童肱骨小头本身有头小底宽、10°～15°前倾角、骨化完全等特点，螺纹克氏针对骨折的把持力良好，力量均衡；螺纹克氏针较可吸收螺钉的处理相对方便，不会出现溶骨反应；螺纹克氏针较可吸收螺钉直径小，使用不受骨折块大小限制，且损伤小，降低骨折片坏死及生长阻滞的概率；根据骨折愈合情况，取出内固定的时间相对灵活，针尾置于皮外易取出。但螺纹克氏针不适用于Kocher Lorenz 骨折，有学者提出水平褥式缝合治疗此种类型骨折，愈后良好。

总之，儿童肱骨小头骨折的良好疗效有赖于早期诊断，合理选择治疗方式，最大限度恢复其生物力学特性，尽早功能锻炼

病例来源：临床小儿外科杂志