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【一般资料】

患儿，女

【主诉】

因“迁延性腹泻16个月、营养不良、智力运动落后、代谢性脑病？”于23个月时就诊。

【现病史】

患儿出生后前7 个月健康，智力运动发育大致正常，7 个月起出现腹泻，每日稀便7~10次，持续1 年4 个月。此后伴随体质量增加不良，智力运动发育落后，18个月起智力运动发育倒退，23个月就诊时还不能独坐，口齿不清，表达能力差。当地医院检测发现乙酰肉碱、丁酰肉碱及异戊酰肉碱水平增高，怀疑“短链酯酰辅酶A 脱氢酶缺乏症、脑性瘫痪”，经康复训练治疗无效。

患儿为第1 胎第1 产，足月顺产出生，出生体质量2 900 g。围生期无异常。

【家族史】

父母健康，无亲缘关系，家族中无类似疾病史。

【查体】

入院体格检查：体质量8.5 kg ，身长79 cm ，头围45 cm 。营养不良貌，神志清楚，精神反应尚好，双眼运动正常，心、肺、肝脾未见异常，四肢肌张力增高。哭闹、兴奋或紧张时双脚内旋发硬，无震颤、肌萎缩和肥大，双侧Babinski 征阳性，双踝阵挛阳性。

【实验室检查】

血常规检测未见明显异常；血生化检查显示丙酮酸188 μ mol/L( 参考值30~100 μ mol/L) ，乳酸2.9mmol/L(参考值0.5~2.0 mmol/L)，血清总蛋白、白蛋白、血糖及血脂水平正常，肝功能正常；尿常规为隐血或红细胞(+)，红细胞计数28.8 /μ l( 正常值0~24 / μ l) ，尿酮体阴性。左侧腕及手X 线片：腕骨骨龄约2 岁。颅脑磁共振成像(MRI) ：双侧壳核、尾状核见小片段长T1、长T2信号，T2FLAIR及DWI为低信号( 图1) 。气相色谱质谱联用尿有机酸分析：乙基丙二酸显著增高，为正常对照132.02 倍，甲基琥珀酸浓度增高，为正常对照的20.18倍。液相串联质谱：血液酯酰肉碱谱、丁酰肉碱显著增高为4.48 μ mol/L( 参考值0.0~1.0 μ mol/L) ；乙酰肉碱轻度增高为35.73 μ mol/L( 参考值6.0~30.0 μ mol/L) 及异戊酰肉碱轻度增高为0.70μ mol/L( 参考值0.0~0.65 μmol/L)。

ETHE1基因分析显示，患儿存在c.488G>A(p.R163Q)和c.203T>C(p.L68P)2个杂合突变，突变分别来自其父母，符合乙基丙二酸脑病诊断。其中c.488G>A 为已知致病突变；c.203T>C 为

新突变，在正常对照及千人基因组计划资料库( www.1000genomes.org) 中未检出。经Polyphen-2 (Polymorphism Phenotyping v2，http://genetics.bwh.harvard.edu/pph2) 软件进行致病性预测及多物种同源性分析，c.203T>C突变很可能致病，并在多物种间高度保守，故推测该突变高度可能致病。

【诊断】

根据尿乙基丙二酸显著增高，血液丁酰肉碱显著增高，颅脑MRI ，以及ETHE1基因分析结果，患儿确诊为乙基丙二酸脑病。

【治疗经过】

确诊后患儿以营养支持为主，采用免乳糖饮食，补充肽类及强化中链脂肪酸的特殊配方奶粉，数日后患儿腹泻即好转，全身状况改善；随后逐步添加辅食，并口服左卡尼汀 0.5 g/d ，维生素B160 mg/d ，维生素B2 10 mg/d ，维生素C 100 mg/d ，辅酶Q10 20 mg/d 。目前患儿3 岁7 个月，头围47 cm ，身高85 cm ，体质量10 kg，病情稳定，精神反应良好，能独坐，但仍不能独走，语言表达能力差。

病例来源：临床儿科杂志