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【一般资料】

患儿 男 10个月9天

【主诉】

发热5d，嗜睡1d入院。

【现病史】

入院前5d，患儿无明显诱因出现发热，体温波动在38℃~39℃。神萎、纳差，阵发性烦躁，哭闹不安，难以安抚，伴轻微咳嗽、喉间痰鸣。无皮疹、畏寒、寒战、抽搐，无腹泻、呕吐、气促、发绀等。院外检查治疗不祥。患儿于1d前出现嗜睡、精神差、发热无缓解，为进一步治疗就诊于我院。

【体格检查】

体温38.5℃，心率185次/min，呼吸35次/min，血压100/50mmHg 。急性危重病容，嗜睡状态，全身皮肤未见异常，颈浅、腋窝及腹股沟浅表淋巴结未扪及。眼睑稍水肿，结膜稍充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻翼无煽动，口唇欠红润。口腔黏膜正常，舌正常，咽充血，扁桃体Ⅰ°肿大，左侧可见少量白色分泌物。颈软，双肺呼吸音粗糙，右中肺可闻及中湿罗音及痰鸣音。心律齐，心音有力，杂音未闻及。腹膨隆，肝脏肋下5 cm，质软，脾脏肋下未扪及。神经系统查体无特殊。

【辅助检查】

入院实验室检查：血常规白细胞计数(WBC)1.6×109/L ，中性粒细胞绝对值(ANC)0.31×109/L ，血红蛋白(Hb)91g/L ，血小板计数(PLT)158 ×109/L ，C-反应蛋白(CRP)>170mg/L 。血沉(ESR)42mm/h 。降钙素原(PCT)：6.77ng/ml ；丙氨酸氨基转移酶(ALT)20U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)34U/L ，总胆红素(TB)2.2 μmol/L，非结合胆红素(BU)2.2 μmol/L，白蛋白(ALB)27.8 g/L；空腹血糖3.31mmol/L；肾功能、心肌损伤、心肌酶无异常；电解质Na+132.5mmol/L ，余无明显异常。血浆凝血酶原时间(PT)16.3s ，活化的部分凝血活酶时间(APTT)70.8s ，血浆纤维蛋白原(Fg)486mg/dl ，凝血酶时间(TT)14.6 s ，D-二聚体(DDI)1.57mg/L ，血浆纤维蛋白(原)降解产物(FDP)7.4 μ g/ml ，抗凝血酶Ⅲ( AT Ⅲ)53%；血脂无异常；脑脊液常规、生化、涂片及培养均无异常。胸腹平片示，双肺有明显小颗粒或小结节影，小肠和结肠积气，未见肠管异常扩张。

院后进一步完善病原学筛查、骨髓检查及影像学等检查。入院后实验室检查结果示：腺病毒IgM、EB病毒IgM、弓形虫IgM与IgG、巨细胞病毒IgM与IgG、风疹病毒IgM与IgG、单纯疱疹病毒IgM与IgG、呼吸道病毒七联检、衣原体IgM及IgG、咽拭子培养、真菌G实验均为阴性；乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体及体液免疫无异常；血清铁0.2 μ mol/L，转铁蛋白1.25g/L，总铁结合力27.2 μ mol/L，转铁蛋白饱和度1%，铁蛋白215.90 ng/ml；自然杀伤细胞(NK)5.8%；粪常规无异常；尿常规示蛋白阳性，尿糖可疑阳性，余无明显异常；结核菌素试验阴性；骨髓报告，粒红比例明显增大，中性中幼粒及以上阶段细胞比比例增高。胸腹平片示，肝大，肝门静脉及其分支周围可见晕轮征，考虑肝内淋巴瘀滞；双肾强化密度低且欠均匀；肠系膜根部脂肪密度增高，双侧结肠旁沟少量积液；双肺散在小结节片影，以右下叶后基底段为著；右侧胸腔少量积液，右侧胸膜局限性增厚。头颅CT未见异常。

【治疗】

入院后予心电监护，鼻导管吸氧，监测患儿出入量及血糖，予美平抗感染及营养神经、祛痰、保心、保护脏器、预防出血等对症处理，并予丙种球蛋白支持治疗。入院第2天患儿精神差，体温38.5℃，心率135次/min，血培养报告为G－杆菌生长，继续予美平抗感染。入院治疗3d后，患儿精神逐渐好转，热退，生命体征平稳。入院第4天痰培养结果示：铜绿假单胞菌阳性，环丙沙星、庆大霉素、左旋氧氟沙星、妥布霉素、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南敏感；血培养结果示：铜绿假单胞菌阳性，左旋氧氟沙星、妥布霉素、阿米卡星、头孢吡肟、亚胺培南敏感。继续予美平抗感染。患儿精神佳，未再出现发热，抗感染治疗后好转出院。

【诊断】

出院诊断为脓毒症(铜绿假单胞菌)、支气管肺炎、中毒性脑病、中性粒细胞缺乏症、轻度贫血、低蛋白血症、低钠血症。

【病例探讨】

本例年幼患儿，有反复发热，伴精神差，病情进展快，且院外治疗效果不佳，入院初考虑G－菌可能，遂选用美平抗感染治疗。治疗3d后患儿精神有所好转，体温控制，血培养及痰培养提示铜绿假单胞菌感染，患儿铜绿假单胞菌脓毒症的诊断明确。

铜绿假单胞菌属于非发酵革兰阴性杆菌，是一种常见的条件致病菌。其广泛分布于自然界(土壤、水、空气)及正常人的皮肤、呼吸道和肠道等。铜绿假单胞菌有多种产物有致病性，其内毒素是引起全身炎症反应综合征的关键因素，但通常其含量较低，外毒素A是最重要的致病、致死性物质，进入敏感细胞后被活化而发挥毒性作用，通过阻碍蛋白合成而引起组织坏死，造成局部或全身疾病过程。

铜绿假单胞菌引起的很多感染发生在免疫受损或有创操作的住院患者中，是重症监护室感染及呼吸机相关性肺炎的常见病原菌之一，有报道显示其发病率为6.8%，是儿童G－菌脓毒症第3、4位病因。其危险因素主要包括皮肤黏膜屏障发生破坏(气管插管、机械通气、严重烧伤、留置中心静脉导管或胃管)，免疫功能低下(中性粒细胞缺乏、实体肿瘤放化疗、糖皮质激素治疗及获得性免疫缺陷综合征)，慢性结构性肺病(支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化)，长期住院，尤其是长期住ICU，曾经长期使用第三代头孢菌素、碳青霉烯类或者含酶抑制剂青霉素等抗菌药物，致菌群失调。社区获得性铜绿假单胞菌感染相对较少见。

社区获得性铜绿假单胞菌脓毒症是指：入院48h内至少1份血培养阳性，伴或不伴1份病灶部位培养铜绿假单胞菌阳性；患儿起病前2周内未曾因疾病入院治疗；无化疗、激素治疗和动脉插管等侵入性操作；既往健康且无基础疾病。本例患儿虽入院48h 内的血培养阳性，但是有明确的院外治疗史，所以不考虑社区获得性铜绿假单胞感染。

社区获得性铜绿假单胞菌脓毒症有其临床特点。以小婴幼儿多见，起病急，病死率高、并发症多、后遗症严重。对于发热、精神差、腹泻、病情进展快、早期出现感染性休克、外周血白细胞降低，特别是CRP显著增高的患儿均应考警惕本病可能。早期经验性使用有效抗生素治疗。有研究显示，铜绿假单胞菌脓毒症患儿致死病例中白细胞减少的比率显著高于非致死病例。具有典型皮疹，即坏疽性深脓疱疹，对铜绿假单胞菌败血症的诊断至关重要，其发生率为50%~64%。呼吸道症状也是社区获得性铜绿假单胞菌败血症的常见症状。有报道患者最易受损的组织脏器为呼吸系统(29.3%)，泌尿系统(21.8%)，而约38.3%患者找不到原发病灶，其主要并发症为感染性休克、多器官功能障碍、弥散性血管内凝血(DIC)、肺出血和消化道出血等。其常见的药物为假单胞菌青霉素和头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、氟喹诺酮类及碳青霉烯类等。

对于铜绿假单胞菌脓毒症，临床应根据其临床特点加以重视，早期发现，选用敏感抗生素，减少并发症的发生及病死率。

【名词说明】

铜绿假单胞菌是常见的院内感染菌之一，但是临床还未对其有相应的重视，本文回顾性分析1例铜绿假单胞菌性脓毒症，为临床医师对此疾病的诊断和治疗积累经验。

病例来源：临床儿科杂志