读医学网

【一般资料】

37岁男性

【主诉】

头痛、颈部疼痛6周，疼痛通常在坐位或站立时出现，而卧位时无此症状。

【现病史】

12 d前，其在门诊进行了头部和颈椎CT检查，结果无异常。患者无创伤、手术、脊髓浸润或腰椎穿刺史。体格检查无特殊。诊断为颅内低压所致体位性头痛。嘱患者适当卧床休息、口服补液，并应用茶碱。该患者迅速恢复，于3 d后出院。

1周后，患者因体位性头痛加重再次就诊。此外，其出现了妄想——认为其疾病是“净化”自身罪过的一种形式。同时，患者还有一些偏执的念头，例如确信他的朋友已经“润饰”了他的想法。此时，体格检查仍然无特殊发现。实验室检查和脑电图结果均正常。

【辅助检查】

脑部MRI示双侧硬膜下少量脑脊液（CSF）积聚，即硬膜下积液。对比成像显示硬膜弥漫的幕上和幕下增强，提示了颈椎上段存在CSF漏的可能。这种可能性经放射性核素脑池造影以及脊髓造影后CT证实。

腰椎穿刺结果为：压力低，细胞计数正常，蛋白含量高（1.23 g/L）。

【诊治经过】

经精神科医师会诊确诊精神病，开始予喹硫平抗精神病治疗。14 d后，该患者的临床状况并无好转；其妄想症状加剧，并且随后变得精神恍惚。考虑予硬膜外血充填（epidural blood patch），但MRI显示了硬膜下积液的进展并伴有新的硬膜下出血。将患者转诊至神经外科，接受急诊硬膜下血肿清除术。5d后，进行了椎板椎间孔切开术；在左侧C3椎弓根水平发现一处非常小的CSF漏，遂予以封堵。术后，患者痊愈，未再出现头痛；全无住院期间的记忆。进一步的心理咨询无特殊，患者也再无妄想的情况。2010年5月最近一次随访时，患者状况良好，并已恢复工作。

【病例分析】

体位性头痛通常在腰椎穿刺后出现，极少由于自发性低颅压所致。自发性低颅压致头痛是由自发性CSF漏引起，是青中年患者新发头痛的重要原因，但常未被确切诊断1。常规MRI可见硬膜下积液和增强的硬膜；脊髓造影可能显示脊椎CSF漏。治疗包括卧床休息、硬膜外血充填及手术修补，目前尚无随机研究对不同治疗措施的预后进行评估1。此疾病可能出现各种症状，通常包括头痛、恶心、耳鸣、听觉减退或畏光，坐起或站立后加重。精神症状很少出现，可逆性额颞叶痴呆和双相情感障碍的病例已有报道[2–4]。器质性精神病，如同在本例患者所见，可能是由于间脑受压所致。就本例患者而言，不能排除同时伴有潜在原发精神障碍首次发作的可能，但由于精神症状与积液同时发生，在术后迅速恢复，且之后未再出现，故而原发精神障碍的可能性不大。

病例来源：爱爱医