读医学网

【一般资料】

患者，男，67岁

【主诉】

以“双下肢无力12年、双上肢无力8年，加重1个月”为主诉入院。

【病史】

12年前渐出现双下肢无力，呈进行性加重，8年前又出现双上肢无力，5年前双下肢不能走路，双上肢不能持重物，并有肉跳感，近1个月病情进一步加重，不能翻身，声音嘶哑、饮水呛咳，丧失生活自理能力。1985年至1995年期间从事仓库保管员工作，接触农药熏蒸剂，每年2次，每次1-2天。8年前做腰椎间盘突出手术，术后双下肢无力未见改善。发现高血压8年，最高血压230/190mmHg，可疑“脑出血”病史5年。20岁时开始吸烟、酗酒，抽烟平均每天30支，酒平均每天半斤，10年前戒酒，2个月前戒烟。

【入院查体】

T37.6，P88次/分，R22次/分，BP176/103，神志清，精神差，悬雍垂居中，软腭上抬对称有力，双侧咽反射消失，伸舌居中，未见舌肌纤颤，舌肌无萎缩。双侧掌颏反射阳性。四肢肌张力减弱，双上肢肌力4级，双下肢肌力2级，双侧大、小鱼际肌、骨间肌、双下肢肌萎缩，可见多处肌束纤颤。无深浅感觉障碍，双上肢腱反射亢进，左下肢腱反射减弱，右下肢腱反射正常，双侧霍夫曼征阳性，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征弱阳性。脑膜刺激征阴性。

【辅助检查】

1、肌电图：四肢神经源性损害（考虑前角细胞病变）。

2、体感诱发电位：四肢深感觉传导通路正常。

3、彩超：轻度脂肪肝，右侧颈内动脉狭窄90%，左侧椎动脉阻力指数增高。

4、TCD：正常。

5、头部核磁：左侧基底节区陈旧性出血，双侧放射冠区、脑干及左侧小脑半球陈旧性腔梗、脑白质脱髓鞘，颈椎退行性变并C5/6、C6/7椎间盘突出。

【讨论】

讨论目的：该患者初步诊断是什么？

病例来源：爱爱医论坛