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【主诉】：

慢性发热一年。

【现病史】：

男性，30岁病历号C-128755,19xx年5月始低热，伴乏力，纳差，曾查肝功能正常。次年6月体温升至38度以上，伴全身疼痛，曾有数次鼻niu.7月中旬体温更升至39度以上，故于8月2日首次来院急诊收住院。

【查体】：

左第五肋骨胸骨端隆起，有压痛。肝肋下1.5cm,脾刚扪及。入院后首先考虑为"慢性活动性肝炎，""结核病"也应除外。

【实验室检查】：

血红蛋白141克/升，白细胞6.900/立方毫米，分类正常，血小板36000-60000/立方毫米。尿常规，肝功能正常。HBSAg（-）。血沉66mm/小时。肥大氏反应，抗链"o",血培养，结核菌素试验1:10,000,类风湿因子，抗核抗体，血清蛋白电泳，布氏杆菌凝集试验均无异常发现。十二指肠引流：引流液常规检查正常，A管培养有绿脓杆菌生长。

胸片，腰椎片，胆囊造影及胃肠造影，肝扫描均正常。

曾拟肝穿刺，因血小板低未做。8月25日因屡次血小板检查均减少，

为除外血液病而行骨髓穿刺，

【诊断】

为急性淋巴细胞白血病。

【讨论】：

本例在住院条件下，经三周余才明确诊断，总结有以下几点教训：

1.根据患者长期发热，伴乏力，纳差，肝脾肿大，血沉增快等特点，过多地考虑了"慢性活动性肝炎"的可能，而忽略了其他诊断。

2.对病史中的鼻niu和多次血小板降低，及全身骨骼疼痛和肋，胸骨压疼未予足够的重视。主观地将血小板减少归结为"肝病"的结果，将疼痛归结为发热的缘故。

3.胸肋骨压痛，鼻niu,血小板减少，肝脾肿大都是急性白血病的常见临床表现，由于只强调了白细胞总数及分类正常，而忽视了这些重要的诊断线索。本例属于白细胞总数及分类均正常的所谓"急性非白血病性白血病"易为临床医师忽略。

4.因发热原因不明，采取全面检查的方法去寻找感染灶及其他病因，目的性不强，化费了较多的时间。

今后在长期发热待查的鉴别诊断中，特别是合并血小板减少和/或骨痛的病例，应注意到急性白血病的可能。此外，胸骨压痛是白血病的一个极为重要的体征，而在其他疾病中则少见，因此体检发现这一体征时，应人进一步的检查，以明确有无白血病的存在。

病例来源：爱爱医论坛