发布时间:2014-05-14 20:44 类别:内科病例 标签:间质性肺炎 来源:爱爱医论坛
【一般资料】
李氏,女,76岁,2006-10-30入院,住院号311771.
【主诉】
发热4月,胸闷一月。
【病史】
4月前无明显诱因的出现双侧肩胛骨痛,发热,体温波动在38-39oC之间,伴有畏寒、寒颤,当地诊所予抗感染退热治疗(具体不详),T可下降至正常,停药后T再次升高,症状如此反复近3个月,后至县医院行胸片和CT示两肺磨玻璃改变,左下肺可见网格状改变。予“左克、可倍、dxm等”治疗,体温无明显下降。近来出现胸闷,活动后加重,并出现听力下降,双下肢疼痛,乏力。今为进一步诊治收入院。病程中无明显咳嗽、咳痰,无咯血,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,体重下降5公斤,一般情况差。
【既往史】
10年前因胆石症手术治疗。否认肝炎、结核、高血压、糖尿病等病史,否认药物及其他过敏史。个人史无特殊。
【查体】
T37.8oC,P82次/分,R22次/分,Bp90/60mmHg,发育正常,营养欠佳,神情,扶入病房。皮肤,浅表淋巴结(-)。听力差,眼、鼻、口、颈(-)。桶状胸,双侧触觉语颤减弱,双肺叩诊过轻音,双后肺呼吸音粗。心(-)。腹检(-)。脊柱四肢(-)。神经反射(-)。
【辅查】
胸片及CT(外院,2006-10-12)两肺纹理增多增粗,两肺毛玻璃改变。
10-31:大小便常规正常。血常规:WBC15.67×10*9/L,NE%86.5%。生化:TP54.89G/L,ALP24G/L,IgG12.3G/L,CRP134mg/L,RF29.7IV/mL,ESR61mm/h,MP56.4MG/L.ENA(-),PPD(-).抗核抗体阴性。
多次痰培养,痰找霉菌(-)。血培养阴性。心脏彩超:正常。
10-06:血常规:WBC19.65×10*9/L,NE%89.9%.生化:TP56.9g/L,ALB29.6g/L.CRP6.26g/L.RF40.1IU/mL.ESR26mm/L.MP38.2mg/L.体温稍上升,dxm3.75mg体温可降至正常。
住院期间,反复多次升高,升高时伴有头痛,关节痛,WBC,CRP,MP,ESR升高,解热镇痛药抗生素无效,予DXM后体温可降至正常,后和正常人一样。
10-31:T38.8,CRP134g/L,ESR61g/L,MP56.4g/L.WBC15.67×10*9/L
11-06:T38.3,DXM6.75mg,CRP6.26g/L,ESR26g/L,MP38.2g/L.WBC19.65×10*9/L
11-10:T39.8,DXM10.5mg,WBC31.5×10*9/L
11-13:T37.1,DXM6.75mg,CRP83.7g/L,ESR83g/L,.WBC9.73×10*9/L
11-15:T36.8,DXM3.0mg,CRP22.4g/L,ESR51g/L,WBC10.91×10*9/L
【治疗】
请内分泌科会诊:建议改为口服激素治疗,加大量。
【请教】
请大家讨论讨论。
病例来源:爱爱医论坛
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