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【一般资料】

患者男性，农民，54岁。

【主诉】

发热伴乏力，酸痛，5天，反应迟钝2天。

【病史】

于5天前出现发热，体温最高39°C伴有全身乏力，肌肉关节酸痛，无流涕咳嗽，自以为感冒到诊所输液治疗，无明显好转，2天前到二级医院就诊，给予“阿奇霉素，左氧氟沙星”静脉滴注，并给与地塞米松和安痛定退热。体温降至正常，但近1天反应逐渐下降，出现精神症状。言语明显减少，不合作，轻微烦躁，易激惹。进食大小便尚可。

【既往史】

20年前，因车祸损伤左侧臂丛神经遗留左上肢屈曲畸形。否认糖尿病，冠心病，高血压。

【查体】

T 36 P65次/分 R18/分 BP 120/80 精神淡漠，反应迟钝，全身未见皮疹，焦痂，无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。咽无充血。双肺呼吸音略低，双肺底可闻及少量湿罗音。心浊音界不大，无杂音，无心包摩擦音。腹部软，肝脏右侧肋下1cm，剑突下未触及。肝区叩痛，四肢关节无肿大。腱反射正常，巴宾斯基（-），脑膜刺激征（-）。

【辅助检查】

2009-7-30 双肺CT 肺纹理少重。尿蛋白（++）肝功ALT 154U/L AST 345U/L GGT 102U/L HBsAg （—）

血常规 WBC 1.5*10^9/L N 53.8% L 21.6% 红细胞HGB 正常 PLT 52*10^9/L 血糖9.1总蛋白 59 球蛋白 23

7-31 彩超，肝大，斜颈152mm，回声低均匀。门静脉直径12mm，胆总管直径4mm，胆囊厚最厚11mm，脾脏厚41mm长径121mm，双肾正常。

入院血气分析，ph7.39 Pco2 48 Po2 57 Hco3 29 BE 3.1.

8-1 尿常规 蛋白+++

血常规 WBC 6.9*10^9/L N 1.1*10^9/L 单核细胞 1.2*10^9/L PLT 89*10^9/L

肝功能 总蛋白66 白蛋白 27 胆红素正常，ALT 117 CGT 359 AST 167 ALP 111 LDH 857 α羟丁酸脱氢酶 814

血生化 Na 134 血糖 9.29 bun 等正常

病例来源：爱爱医论坛