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　　一、病历摘要

患者，男，52岁，农民，因腹胀、乏力、纳差四月余于2000年8月8日入院。入院前两周曾在当地医院住院治疗：腹水常规：李凡他试验(±)、WBC 0.24×10 9/L、N l0%、L 85%，诊断为“结核性腹膜炎”，予抗痨治疗后症状无明显缓解。为求进一步诊疗，来我院就诊，以“腹水待查”收住院。

入院查体：体温37.6C，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压16/11kPa，面色灰暗，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及于湿哕音，心卒80次/min，心界无扩大，全腹软，肝肋下3cm，质中，无压痛，腹水征(+)，双下肢无浮肿。

辅助检查：肝功能：A 32.3g/L、G 32.9g/L、ALT 98U/L、AST 139U/L、TBIL 27

14umol/L、CHE 3057U/L、AKP 211U/L、r-GT 157U/L。

二、第一次查厉

（一）住院医师初步诊断：腹水原因待查。根据患者腹水李凡他试验(±)、WBC 0.24×icf/L、N 10%、L 85%，结核性腹膜炎应予考虑。但结核原发病灶在哪里？且对该患者2周抗痨疗效不佳，是否可排除结核性腹水？患者肝脏损害又如何解释？宜采取何种治疗措施？

（二）主治医师 ①正规抗痨治疗2周而症状无明显改善，结核性腹膜炎是否基本可排除②渗出性腹水伴肝功能受损还要考虑腹膜转移性肿瘤，宜检查肿瘤标志物，并积极寻找原发灶。③患者有肝损害，白肛蒙比例倒置，尽管腹水李凡他试验(±)，是否仍需考虑肝硬化？

（三）副主任医师 患者，男，52岁，农民，因腹胀、乏力、纳差四月余入院。腹水常规：李凡他试验(±)、WBC 0.24×i09/L、N 10%、L 85%，当地医院予抗痨治疗2周后症状无阴显缓解。人院查体：全身浅表淋巴结未触及，肝肋下3cm，质中，无压痛，腹水征(+)，双下肢无浮肿。该病例主要是腹水的病因诊断。首先应鉴别系渗出液还是漏出液，前者多见于感染性疾病、恶性肿瘤等，可因病因不同腹水颜色有所不同，但一般混浊、比重大于1.018，有核细胞常多于0.50×10／L，以白细胞为主；漏出液则透明清亮，多为淡黄色，比重小于1.016~1.018，有核细胞常少于0.10×109/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主。该患者虽属结核性腹膜炎好发人群，有低热、腹胀，渗出性腹水以淋巴细胞为主，但无结核病史及其他结核病证据，积极抗痨治疗2周，症状却无改善，故不支持结核性腹膜炎。目前主要考虑腹腔恶性肿瘤和肝硬化。因为当肝硬化合并感染（如自发性腹膜炎）时，腹水可呈渗出性，以中性粒细胞为主。但血清一腹腔积液白蛋白梯度始终小于11g/L是肝硬化腹水的特点。腹腔恶性肿瘤包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等，腹腔积液细胞学检查如找到癌细胞可确诊。腹水及血清肿瘤标志物测定、生化和酶学检测、B超、CT、内镜等检查均有助于良恶性腹水的鉴别。

（四）主任医师基本同意副主任医师的分析，目前诊断依据尚不充分，应迸一步完善各项检查以尽早明确病因。肝硬化常见的有肝炎后、酒精性和血吸虫性肝硬化等，应进一步问清病史，检查肝炎病毒系列、血吸虫酶标、B超等。此外，PPD试验、腹水结核菌、血清结核抗体仍应常规检测以完全排除结核病。治疗上可先行护肝，利尿，降门脉压处理。若病情好转反过来可支持肝硬化的诊断。

三、第二次查厉

（一）住院医师患者入院后予护肝、利尿、降门脉压等内科治疗，病情未缓解。肝功能

恶化：A 21.2g/L、G 42.5g/L、ALT 43U/L、AST 96U/L、1BIL 62umol/L、DBIL 33umol/L、CHE1 914U/L、AKP 254U/L、y-GT 179U/L。入院后完善各项检查：腹水常规：黄色，微浑，李凡他试验(+)；腹水生化：蛋白58g/L，LDH 80U/L，ADA 5.4U/L;腹水培养：7天无细菌生长；腹水找脱落细胞：未找到癌细胞。肿瘤标志物全套：CA 125 367. 25U/L，余无明显异常；PPD:1：10 000( -)，抗结核抗体：阴性；血吸虫酶标+循环抗原（一）；肝炎病毒标志物系列：均阴性；尿UGA/CR 101.8；胸片示双侧胸膜改变；腹部B超示肝肿大(右肝斜径18.2cm，门脉宽1. 1cm)，腹水；CT示腹水，胰腺未见明显异常；GI:食道下段静脉曲张，十二指肠多发憩室；胃镜：慢性浅表性胃炎伴胃体糜烂；结肠镜：结肠黏膜无特殊。

（二）主治医师 仔细询问病史后发现：患者四月前不慎跌伤服用中药（每天39，煎服），中药已核实为土三七。是否需考虑药物性肝病？

（三）副主任医师 患者PPD:I:10 000( -)，抗结核抗体：阴性；腹水培养：7天无细菌生长，故排除结核病。患者无嗜酒史，血吸虫酶标(+)，循环抗原（一），肝炎病毒标志物系列均阴性，血清一腹腔积液白蛋白梯度< 11g/L，经积极治疗，肝损害及腹水进行性加重，可除外酒精性、血吸虫性及肝炎后肝硬化的诊断。血清学、影像学、腹水细胞学均不支持肿瘤的诊断。患者曾服用过土三七，既往有过该药引起肝损害的报道，应考虑药物性肝病的可能。药物性肝病是指在使用某种或几种药物后，由药物本身或其代谢产物而引起不同程度的肝脏损害。一般发生在用药4天至8周，临床可表现为怠性肝损伤或慢性肝损伤，甚至肝硬化。肝组织活检是金标准，可对该患者行肝穿。

（四）主任医师患者有门脉高压的表现，但无肝硬化的病因，需考虑窦前或窦后性门脉高压症，彩超多普勒大多可明确门静脉、肝静脉和下腔静脉及其大的属支阻塞的情况。要重视药物引起的2种肝脏疾病：布加综合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)及肝小静脉闭塞病。两者易混淆，但BCS是由肝静脉及其属支阻塞，部分伴有布加综合征，引起肝窦扩张、淤血，伴有肝肿大、大量腹水的综合征，肝尾叶增大是其特点，实时B超和彩超多普勒可诊断85%以上BCS患者，确诊有赖于肝静脉和（或）下腔静脉造影检查。肝小静脉闭塞病(hepatic veno-occlusive disease，VOD)则是指肝小叶中央静脉和小叶下静脉损伤导致管腔狭窄或闭塞而产生的肝内窦后性门脉高压症。若B超和彩超多普勒显示布加综合征的类似图像，却找不到肝静脉和（或）下腔静脉阻塞的证据时，要想到肝小静脉闭塞病的可能，应进行肝活检。

四、第三次查厉

（一）住院医师 腔静脉系、门静脉系血管B超发现：下腔静脉、门静脉、肝静脉血流通畅，门静脉血流逮度缓慢。心脏超声示二尖瓣、三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退。肝穿刺加肝组织活检，病理示肝窦广泛出血伴肝细胞溶解坏死。

（二）主治医师 经与B超医生会诊讨论后，认为影像学特点比较类似肝小静脉闭塞病。病理科医生认为肝穿标本提示病变主要位于肝窦，这是肝小静脉闭塞病的病变部位，目前诊断倾向于肝小静脉闭塞病。

（三）副主任医师 经肿瘤标志物、腹部CT、胃镜、肠镜等检查，均未发现肿瘤的依据。腹部B超示肝肿大(右肝斜径18.2cm，门脉宽1.1cm)，腹水。腔静脉系、门静脉系血管B超发现：下腔静脉、门静脉、肝静脉血流速度通畅，门静脉血流速度缓慢。肝穿刺肝组织活检病理示肝窦广泛出血伴肝细胞溶解坏死。这是肝小静脉闭塞病的特点，故目前肝小静脉闭塞病诊断明确。

（四）主任医师VOD临床上急性阶段出现肝肿大、黄疸和腹水。土三七为菊科植物菊

三七Gynura segetum( Lour.) Merr的根茎，其性状为：“味淡，性温，有小毒”o中医认为其有散-2静·淤止痛、补气摄血的功效。故常用于治疗跌打损伤、创伤出血、吐血、产后血气痛。现代研究发现其有肝毒性。我国曾有一例土三七致布加综合征的病例报告；亦有土三七致患者急性肝功能衰竭死亡的病例报道。在1980年侯景贵的两例VOD病例报道中，两例病患都有服用土三七史。土三七致VOD的原因可能和其含有吡咯烷生物碱(pyrrolizidine，PAS)的毒性有关。PAS在肝脏脱氢形成一个或多个高反应（亲电子）中心的吡咯样衍生物，这种代谢产物迅速与亲核组织结构发生反应，形成“结合吡咯”，后者具化学活性并起烷化剂作用，可损伤血管内皮及其周围肝细胞。

由于该病一般发生在骨髓移植术（bone marrow transplant，BMT）后，故有两个与移植后诊断肝VOD有关的标准，可供临床参考。巴底摩标准：胆红素≥34ymol/L，伴有移植后3周内出现以下任何2—3项表现者：①肝肿大并右上腹疼痛；②腹水；③比基础体重增加5%以上。西雅图标准：移植后20天至少发生以下2项者：①胆红素≥34tnnol/L;②肝肿大，右上痛或肝区痛；③比基础体重增加2%以上。VOD的确诊有赖于病理组织学诊断。其诊断内容包括：①肝小箭脉阻塞；②肝小静脉管腔偏一心性狭窄或硬化；③第三带肝细胞坏死；④肝窦纤维化。国际肝病信息学小组(1994)在《肝胆疾病的命名规范、诊断要点及预后》一书关于VOD形态学诊断要点为，最初有肝中央静脉血栓形成导致小叶中心性坏死，以后有疏松结缔组织沉积，亦可形成继发性充血性肝硬化。文献介绍轻型VOD病变分布不均，肝穿刺活检有可能造成组织学上诊断困难；亦有学者认为，移植后20天内出现典型临床表现者，通常无需行肝活检，尤其在血小板计数较低时肝活检具有一定危险性。

目前，对VOD仍缺乏特效疗法，支持治疗包括静脉输液、白蛋白或血浆，补充维生素，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，以维护有效循环血容量、肾血流灌注量及内环境的稳定。对症处理包括限制钠的摄入，利尿剂治疗，需要时腹腔穿刺排液甚至透析；肝肿大疼痛可适当予镇静止痛剂等。传统溶栓药物肝素和组织纤溶酶原激活物( t-PA)已被用于治疗重型VOD，100天死亡率仍高达90%o小样本发现，若患者能行肝移植，临床存活率为30%0国内外都有肝移植成功治疗VOD的病例报道。

由于急性重症VOD病情危重，常并发多脏器功能衰竭，病死率很高。因此，有人注意研究BMT后哪些患者呵能发生VOD、哪些征兆预示将出现致命性VOD，从而针对性地给予预防性治疗。报道过的药物有肝素、前列腺素E1、Ursodial( -种亲水性胆汁酸盐)o

五、治疗结局及随访

患者行原位肝移植，术中发现肝脏明显肿大，呈紫灰色，质硬，边缘钝，淡黄色腹水约7 000ml。手术顺利，术后一周ALT、TB等指标恢复正常，术后45天出院。术后已随访6年，患者恢复好，肝功能正常，可从事轻体力活动。

六、经验总结

VOD是一种较为罕见的疾病，易误诊为如结核性腹膜炎及腹膜转移性肿瘤等，所以我们在收治这一类的病人时，要仔细询问病史，如发病前有服用土三七史，且B超和彩超多普勒显示布加综合征的类似图像，却找不到肝静脉和（或）下腔静脉阻塞的证据时，则需考虑disease of liver( VOD)作为一类以肝窦闭塞为特国，译为肝小静脉闭塞病，亦可称作肝静脉闭塞病及肝静脉阻塞病。

病例来源：爱爱医