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　　一、病例摘要

患者，男，67岁。因“发热、尿黄、皮肤黄染伴乏力6天”入院。

患者于入院6天前无明显诱因出现发热、咳嗽，体温高达39.3aC，伴畏寒、寒战。病后2天尿黄如浓茶，皮肤、巩膜黄染，同时感食欲不振、恶心及呕吐，无腹痛。到某医院就诊，诊断为“上呼吸道感染”，予H头孢氨苄、感冒冲剂”等药物对症治疗3天后症状仍无好转。查肝功对光反射灵敏，咽部充血，颊黏膜轻度糜烂。颈软。双肺可闻及干哕音，未闻及湿哕音。第一心音低钝，心率120次/min，律齐无杂音。腹部膨隆，中腹部偏左有压痛，无反跳痛。肝脏肋下2cm，质中等，剑突下未触及。脾脏未触及oMurphy征（一）。移动性浊音（一）o脊柱、四肢无异常。膝、跟腱反射存在，巴彬斯基征阴性。

入院辅助检查：血常规：WBC15.3×109/L，NEU90.8%，LYM9.2%，RBC4.47×l(f/L，Hb127g/L,PLT40×10/L;肝功能：ALT116U/L,AST95U/L,TBIL153.9tnnol/L,DBIL

93.5lrrnol/L，Alb23g/L;血NH3166t,g/dl；尿常规（一）；PTA75.4%o

二、第一次查厉

（一）住院医师根据病人急性起病，不规则发热伴寒战，消化道症状厌油、恶心、呕吐、

食欲不振较重，尿黄似浓茶，全身皮肤、黏膜黄染。结合肝功化验异常，考虑急性病毒性黄疸型肝炎可能性最大。但该患者的高热伴畏寒、寒战，WBC及中性粒细胞增高应注意感染问题，如胆石症。该患者虽表现为掎续发热，但无相对缓脉、白细胞低、表情淡漠等伤寒的临床表现，可初步除外伤寒。需动态观察病人血象变化，完善血清肝炎病毒学标志等各项实验室检查，进一步明确诊断。目前采取积极抗感染治疗，同时予保肝、退黄，促进肝细胞再生及对症支持治疗。

（二）主治医师患者病情进展迅速，出现消化道出血、昏迷。但PTA75.4%，不支持重症肝炎。白细胞及中性粒细胞持续上升，感染征象明显，出现感染中毒性休克。需积极抗感染，扩容，改善微循环，纠正休克。由于血涂片查到恶性疟原虫环状体，故可明确诊断该患者为“恶性疟疾”。

（三）副主任医师患者近期去过非洲，结合发病过程、临床表现及血涂片找到恶性疟原虫（环状体），确诊恶性疟疾无疑，但该患者并发症繁多，存在脑病、肺部感染等，病情凶险。该患者肝肋下2cm，脾肿大不明显，ALT、AST增高，黄疸，提示肝脏损害，但发热时间长，临床表现复杂，单纯用肝炎解释不满意。疟疾一般均有肝、脾肿大，主要为网状内皮系统增生所致。而用疟疾并发的肝损害解释较好。该患者红细胞及血红蛋白下降不明显，可能与急性期贮存在肝、脾内血液释放入血循环有关。该患者存在脑病、腹水、出血等多种并发症，病情凶险，需积极抢救治疗，密切观察病情变化。治疗上可以应用氯喹，也可以应用蒿甲醚肌注，每日80mg，首日剂量加倍，连用5天。可同时应用糖皮质激素以减轻中毒症状。加强支持治疔，保证热量供给，输注白蛋白。

（四）主任医师疟疾是由疟原虫所致的虫媒传染病。通常对典型疟疾容易诊断，但对非典型疟疾诊断较困难，并易引起误诊。由于疟疾的发病率有明显的地区性差异，各地区医师对疟疾的认识有所不同，故疟疾的误诊率统计可能存在较大的差异。据不完全统计，恶性疟疾的误诊率为70%左右，其他型疟疾误诊率为30%左右。恶性疟疾脑型在非洲高疟区较多，而我国较少。该病临床表现不典型，多样化，起病特殊或出现并发症，除脑型、过高热型、厥冷型和肺型等凶险发作外，尚可表现为胃肠型、黄疸肝炎型、肾炎型、贫血出血型、肺炎型、心肌炎型等。当以某一系统症状为突出表现时，就容易被误诊为该系统的疾病。对于有黄疸、意识障碍和肝功能异常的病人除要考虑病毒性肝炎并发的肝性昏迷外，还应想到严重的败血症、出血热、钩体病、血液病和恶性脑型疟疾等亦可有上述表现，但均还会有各疾病的特有表现，例如败血症伴发热及严重全身中毒症状，可有原发感染灶等；出血热亦伴发热，但有出血倾向、酒醉面容、典型5期经过及病学史及病原学的确定。肝、脾大是疟疾病人的常见体征。大一般略后于触及肝肿大，肝、脾可有感染严重可导致肝损害而出现黄疸。恶性疟有侵犯内脏引起凶险发作

四、治疗结局及随访

予以氯喹及伯氨喹啉口服，蒿甲醚肌注，但病情无好转，出现感染中毒性休克，并发展至脑水肿、深昏迷、呼吸衰竭，经积极抢救无效，于入院后第7天死亡。死后病理检查肝、脾、肾、肺病理变化符合恶性疟疾诊断。

五、经验总结

(1)恶性疟疾临床表现不典型，多样化，起病特殊或出现并发症，除脑型、过高热型、厥冷型和肺型等凶险发作外，尚可表现为胃肠型、黄疸肝炎型、肾炎型、贫血出血型、肺炎型、心肌炎型等。当以某一系统症状为突出表现时，就容易被误诊为该系统的疾病。

(2)对于有黄疸、意识障碍和肝功能异常的病人除要考虑病毒性肝炎并发的肝性昏迷外，还应想到严重的败血症、出血热、钩体病、血液病和恶性脑型疟疾等亦可有上述表现，但均还会有各疾病的特右表现。

(3)重视流行病学资料。

(4)对疟区或到过疟区的发热者，应把血涂片检查疟原虫列为常规。配合实验室掌握采血时间，必要时反复多次检查，不能经1次或2次涂片未找到疟原虫而除外疟疾诊断。

病例来源：爱爱医