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【一般资料】

患者，女，14岁

【主诉】

因皮肤紫癜2天于2008.7.2就诊。

【病史】

2天前无明显诱因皮肤出现紫癜，开始于四肢皮肤，逐渐增多，无痒、无其它任何不适，饮食、大小便正常。

【既往史】

健康。

【家族史】

两系三代亲属无遗传性传染性病史。

【查体】

T 、P、 R、 BP 均正常，全身皮肤散在出血点，色鲜红，压之不退色，余无异常。

【辅助检查】

血常规：PLT 20 ×109/L 其它无异常。

骨髓常规：符合特发性血小板减少性紫癜 （具体描述拍了，不是太清楚，见附件1.2）

肝肾功能：无异常。

大小便：无异常。

【诊断】

特发性血小板减少性紫癜

【治疗】

给予强地松1——2MG/KG，治疗约10天，血小板升至接近正常，巩固10天，复查血小板正常范围之后开始小剂量减量，出院口服，一周复查，血小板下降到近初发数值。

应家属要求，转诊到三甲医院小儿血液科，求治于专家——科室主任，经过相关检查，和我们的诊断一致，给予甲强龙冲击，仍以1——2MG/KG剂量静脉点滴，期间使用过丙球，回升后减量即迅速下降。家长相信中医，自行停止西药治疗，口服中药汤剂，仍反复升降，后继续强的松加服那达唑，升至接近正常并稳定后，激素逐渐减量至停用、那达唑减量，血小板继续下降，而且患者面部皮肤出现红色癍疹。（发病第一个月内于上肢前臂出现过充血性皮疹，当时考虑过敏而且正值激素治疗期间数天内自行消失）。已经是发病后7个月了，结合治疗效果和皮疹，引起了上级医院的重视，给予检查免疫指标，结果阳性，诊断系统性红斑狼疮。家长随即去了北京某医院，经过一系列检查，再次确诊了系统性红斑狼。

几年来，孩子严格依照北京某医院的医嘱给予复查治疗，血小板仍然反复，逐渐出现了库兴氏综合症的满月脸、甲亢、高血压等，依然治疗中。

【体会】

1、经验主义：遇到病人，首先有个常规思维，可能是什么，基于这个思想，过于相信已掌握的阳性结果，稍有吻合便“确诊”。

2、排除诊断意识差：在任何一个疾病诊断里，都强调鉴别诊断、原发和继发，这个孩子除了排除了骨髓增生的异常，几乎没有其它辅助检查。思路不开拓。

3、忽略细节：疾病早期也许无典型表现，但这个孩子期间有过皮疹，还是当普通过敏对待了 。要善于抓细节。

4、自我否定意识差：常规治疗效果不好，应该大胆怀疑否定最初诊断。疾病是发展变化的的，尤其这类疾病，早期检查阴性的结果应该复查。

5、不能刻板于诊断标准：疾病的临床表现隐匿和怪异令临床医生很棘手，目前不符合标准的疑问病例，要动态密切观察。只有想到了才有可能获取我们要的诊断证据。

病例来源：爱爱医论坛(含图)