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病情描述

我（John Mandrola：医学博士，临床电生理学家）对他汀的看法改变了。这些药物不合理的繁荣景象，尤其是用来预防尚未发生的心脏疾病这一点，让我感到越来越担忧。

上周有一名老年患者打电话到我的办公室感谢我——不是为了某项成功手术，而是因为我帮她解决了一个困扰了她十年的问题。一个电生理学家竟然不靠手术帮助了一个病人？

事实是，我停用了她的他汀类药物。

几周后，这个病人告诉我，他的肌肉和关节疼痛消失了。“我还以为是关节炎呢。现在我又能走路了。我已经好多年没有感觉这么好了。我的体重甚至都轻了5磅。”

那么这名老年患者为什么要服用他汀类药物呢？

答案是，虽然这名患者没有心血管疾病，但是她的胆固醇水平升高了，希望能通过使用他汀类药物降低胆固醇水平，以降低未来心脏病发作或卒发生中的风险。这就是所谓的一级预防。

问题是他汀类药物在老年女性患者当中并未得到充分地研究。她的医生和医疗机构显然是直接把那些在胆固醇水平升高的年轻人（大部分还都是在男性）身上做的临床试验的结果直接推广到了所有患者的身上。考虑到低胆固醇水平的老年人死亡率更高这一点，不得不说这是跨出了惊人的一步。

个案不能作为证据，不过这促使我去回顾了一些有关他汀类药物的证据，并且重新思考了治病和“治人”的问题。

我们将像往常一样，从真相开始。然后谈一谈关于他汀类药物的新启示，接着介绍一个解释强效降胆固醇药物对心血管整体预后影响如此之小的有趣理论。

真相

当他汀类药物被用于没有心脏疾病的低风险患者时（一级预防），是没有死亡率受益的。这句话是正确的。不管他汀类药物能把胆固醇水平降低多少，你吃不吃这种药，你的死亡风险都一样。

当他汀类药物被用于一级预防时，它能轻微减少未来5到10年的心血管事件（卒中/心脏病发作）的发生。绝对风险降低为7/1000。这意味着你用他汀类药物每治疗140名患者至少5年才能预防一起心血管事件的发生。或者说，99.3%接受他汀类药物治疗的患者都没有受益。我管这叫PSR——同百分比结果。

现在的共识是他汀类药物会增加糖尿病发生的风险，特别实在女性当中，而且这种风险和预防1例卒中或心脏病发作的机会差不多是一样的，近似1%。

另一事实是那些来自厂商资助的胆固醇试验的患者原始数据都没有被独立分析过。Cochrane上的系统性评价只是分析了发表的数据，而没有分析原始数据。这可能是有差别的（相??????关研究：PLoS Med 2013 Oct）。??????

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关于他汀类药物副作用的发生率有很大的争议。这些副作用主要包括肌肉疼痛、认知问题、乏力、性方面的问题和肝肾损伤等等。在厂商资助的那些随机对照临床试验中，他汀类药物的中止服用和安慰剂没有显著区别。观测数据和临床医生的观察结果提供了不同的资料（相关研究：??Ann Intern Med 2013）。在预防心血管疾病方面，他汀类药物从未和干预生活方式进行过比较。

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新启示

在2014年4月的圣地亚哥内科医师学会（Society of General Internal Medicine）会议上，一项研究提出那些使用他汀类药物治疗高胆固醇血症的患者，比不使用他汀类药物的人摄入更多热量和脂肪。而且，果不其然，这种热量摄入的增加和BMI值的增长是平行的。

一项发表于JAMA内科学杂志的前瞻性队列研究显示，他汀类药物的使用者的运动量比不使用者有所减少，这一发现独立于其他心脏药物和病史的影响。

可能的理论：药物和生活方式的交互影响

这2项近期研究让人困惑。正如Heartwire的记者Michael O Riordan其优秀的报道中指出的那样，药物治疗和生活方式之间可能是有交互作用的。换句话说，如果他汀类药物的使用者摄入更多热量，体重增长了，而且运动得少了，那么理解为什么心血管受益那么小就变得容易了。

很难解释他汀类药物在使LDL-C水平惊人的降低30%到50%的情况下却没能在未来获得显著受益这件事。

一种可能性是用胆固醇水平是评价预后不靠谱。在老年人中这无疑看起来是事实，但是对那些年轻人和那些有家族性高胆固醇血症的人来说呢？这些患者的心血管风险肯定增加了。所以肯定也不能说胆固醇水平不重要。比如说，有有力数据表明HDL水平越高，心血管事件发生风险越低。

另一种他汀类药物缺乏受益的可能性类似于房颤节律控制和高血压问题。没错，还是整齐的窦性节律和正常的血压比较好，但是用药物达到这些目标和自然地达到可不一样。使用控制心律和血压的药物所达到的预期效果会被药物的副作用减弱。可能这一点在他汀类药物上也同样适用吧？

你也不必去猜想大型制药企业有什么违法行为。你能做的是越过某种疾病的思维定势来思考当代医学。我们不仅仅只有胆固醇水平。他汀类药物，正如那些在主要细胞通路的上游阻断酶通路的许许多多的药物一样，将会有更多的生物学行为，而不仅仅反映在测得的胆固醇水平上。

当你回过头来，把药品看成是像人体这样复杂的生物学体系当中细胞进程的化学修饰物，那么就很会很容易理解健康并非来自药物这件事了。

医脉通编译自：Growing Doubt on Statin Drugs: The Problem of Drug-Lifestyle Interaction，Medscape，July 2，2014.