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新疆维吾尔自治区人民医院 李国庆

目前，随着经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary Intervention，PCI）复杂程度的增加，冠脉破裂、穿孔发生率也呈上升趋势。PCI操作过程中冠脉损伤使冠脉内血液进入心包腔内有冠脉破裂和冠脉穿孔两种情况，冠脉破裂一般由球囊、支架及旋磨头损伤所致，冠脉穿孔由导丝损伤所致。

冠脉破裂分型

冠脉破裂分为三型。

Ⅰ型：较常见，限于动脉外膜下，可见局部溃疡状或蘑菇状突出状造影剂显影或滞留；

Ⅱ型：心肌内或心包内局限性片状造影剂渗漏；

Ⅲ型：造影剂经破孔呈喷射状持续外流、心包腔迅速显影。

导致冠脉破裂、穿孔的原因有：1. 冠脉病变特征：（1）老年女性；（2）钙化病变；（3）迂曲病变；（4）成角病变；（5）偏心病变；（6）弥漫性小血管病变；（7）肌桥部位狭窄病变。2. 技术操作因素：（1）医师经验不足；（2）技术操作不规范；（3）球囊、支架选择过大；（4）导丝选择不合理；（5）导丝在真腔假腔判断不准而盲目扩张。

病例介绍

冠状动脉破裂、穿孔并发症发生率在0.15％～2.5％。穿孔后心包填塞发生率为17％～42％，病死率为9％～11.1％，对于Ellis Ⅲ型患者，可迅速出现心包填塞。倘若及时发现、处理，其抢救成功率仍较高，约98％。我中心成功处理了多列PCI术中发生的冠脉破裂、穿孔并发症，典型病例如下。

病例1

女性，79岁，（病史略）。冠脉造影结果见图1。提示：前降支中段95％狭窄，与对角支分叉后闭塞。右冠脉中段90％狭窄。拟行PCI治疗，先右冠脉植入Partner 3.5×18 mm支架一枚（图2左），患者一般情况良好。决定继续完成左前降支中段PCI治疗，导丝通过前降支远端后，选Sprinter 2.0×20 mm于前降支中段8个大气压扩张后冠脉破裂（图2右），拟以支架压迫止血，故选Partner 2.5×15 mm支架10个大气压释放覆盖后破口更大（图3左）。患者出现急性心包填塞（图3右），立即选用Sprinter 2.5×20 mm球囊以4个大气压扩张封堵破口后转外科修补，术中见前降支中部穿孔（图4），给予外科手术修补后患者进行性出现多脏器功能衰竭，最终死亡。

病例2

女性，73岁，（病史略）冠脉造影结果见图5。提示：前降支近中段80％～90％狭窄，回旋支中远段85％狭窄、右冠脉75％～90％弥漫性长病变。 决定行PCI治疗，先于右冠脉内植入2.5×28 mm、3.0×36 mm、3.0×24 mm Excel 3枚支架后狭窄消失（图6左），患者情况良好，拟行左侧冠脉PCI治疗。予Sprinter 2.0×20 mm球囊20个大气压扩张后支架通过困难，改Sprinter 2.5×20 mm球囊20个大气压扩张后冠脉破裂（图6右）。患者出现意识模糊、血压下降等心包压塞症状。立即选用Sprinter 2.5×20 mm球囊4个大气压扩张封堵破口（图7左），予鱼精蛋白50 mg对抗肝素，并心包穿刺置入猪尾导管抽出80 mL血性液体后注入凝血酶1000单位。持续以球囊封堵，19个小时后撤出球囊，重新造影提示血管破口处封闭，但前降支闭塞（图7右）。患者安全出院。

病例3

患者，女性，67岁，（病史略）。冠脉造影结果（图8）。提示：多支病变，其中左冠脉给右冠脉后降支侧枝供血、右冠脉三叉前85％狭窄。给予右冠 PCI治疗，以1.5×20 mm球囊扩张后冠脉破裂（图9左）、拟以顺应性球囊压迫止血，故选用1.5×20 mm球囊4个大气压低压扩张修复内膜后破口扩大（图9右）、因破口较大，患者情况急剧恶化，出现严重心包压塞症状。此患者为外院手术援助时发生，此医院无 外科治疗条件，且导管室内未备有明胶海绵。紧急情况下，术者将2.0 mm球囊保护套切成小段（共3段）沿导引钢丝用球囊送入破口处，希望达到封堵血管效果。而当球囊保护套到位后，证实此法有效，最终破口部位趋于愈合（图10左）。并选用鱼精蛋白50 mg静脉推注对抗肝素，股静脉穿刺置管回输心包内血液（争取时间等待输血），心包腔内推注凝血酶1000单位（图10右），患者安全出院。

病例4

女性，72岁，（病史略）。冠脉造影结果：前降支钙化、次全闭塞长病变，Runthrough导丝通过病变并球囊扩张后支架通过困难，送入支架时导丝多次 移动，当植入第二枚支架时发现前降支末梢多处造影剂外渗（图11左），发生急性心包填塞，心包穿刺置管引流并4F微导管送入前降支远端，液体明胶海绵封堵成 功（图11右）。

小 结

在PCI操作过程中应预防为主，普通病变时尽量选择软导丝，如病变原因选择硬导丝时应始终多体位观察导丝头端，确保导丝走行于血管真腔，切忌盲目扩张，支架后扩张时应确保球囊在支架内，避免造成支架边缘破裂。

目前，常规冠状动脉穿孔的处理方法及其不足：

1.外科手术修复穿孔或结扎血管，同时搭桥。此方法修补效果明显，在大型心脏中心可作为最积极的治疗方法。但本治疗必须要有快速反应的外科及麻醉团队。以目前 国内的医疗水平，除少数几个大型心脏中心外，其他医院很难完成。但由于大的破口病情恶化迅速，即使患者修补成功，但因手术创伤大，仍有较高死亡率。本文中 病例1患者用支架封堵失败后转外科修补，造成更大创伤，患者最后死于多脏器衰竭。

2.持续低压力球囊扩张：此法通过顺应性低压球囊压迫处理破孔，为目前较为常用的治疗方法。但目前暂缺乏统一压迫时间和压力指标，主要根据术者经验完成。少数 患者撤出球囊可能显示破孔未封闭，仍继续出血。而如盲目加大扩张时间，则使远端缺血心肌范围增加，短时间诱发心源性休克及发生梗死可能。因而本人建议应用 时要慎重。本文中病例2患者球囊封堵19个小时后封堵成功，但前降支闭塞；而病例1、3患者均出现球囊低压扩张封堵后破口增大［其中病例1患者用支架封堵 失败后转外科修补，患者最后死于多脏器衰竭。例3患者球囊低压扩张封堵后破口增大，不得已用2.0 mm球囊保护套封堵成功（无外科条件），目前患者未见异常反应］。

3.冠脉破裂封堵，常见方法有：带膜支架植入；自制带膜支架植入；球囊低压扩张封堵；弹簧圈封堵。导丝所致冠脉穿孔为远端小血管，常用封堵方法有：微导管途径 推注液体明胶海绵（病例4）；微导管途径推注自体组织（脂肪组织等）；自体组织经导丝送入破口处，此方法为本中心自创的“烤羊肉串法”，选取自体组织串在 导丝上，用球囊推送至破孔处，此法成功率高且简单、实用、治疗效果明显。目前我中心已在数名冠脉穿孔封堵治疗中应用，全部即刻封堵成功，患者随访一般情况均良好。

另外，心包穿刺置管引流，可以快速缓解心包压塞症状，介入医师必须熟练掌握，否则一旦发生冠脉破裂、穿孔则影响医师的判断及抢救的决心，我中心平时结核、 肿瘤等心包积液均在导管室穿刺置管引流以提高介入医师心包穿刺置管引流技术。心包穿刺置管引流技术要点为：负压进针，回血后注射造影剂呈线性喷出后迅速弥 漫则证实穿刺针在心包腔内，通过穿刺针进入长导丝进一步证实在心包腔内（导丝在心影以外心包影以内），成功后即可置管引流。而且当心包穿刺置管成功后，可行深静脉穿刺置管，回输心包内血液，以争取时间等待输血，进一步提高抢救成功率。

发生冠脉破裂、穿孔时应尽量在导管室封堵以争取抢救时间，并根据破口大小、出血速度、支架是否植入及冠脉供血情况决定鱼精蛋白肝素对抗（1 mg对抗100 U肝素），置管引流出心包腔内血液后予心包腔内推注凝血酶500 U～1000 U，多数患者即刻停止出血，若还有出血则追加凝血酶500 U～1000 U。凝血酶是一种由凝血酶前体形成的蛋白质水解酶，催化纤维蛋白原变成纤维蛋白而促使血液凝固，主要用于毛细血管出血的局部止血以及外科手术后组织愈合， 凝血酶能直接作用于血液中的纤维蛋白原，促使转变为纤维蛋白，加速血液的凝固而止血。根据其应用机理分析，对于冠脉穿孔引起心包压塞者，凝血酶可起有效止 血作用，以挽救患者生命，而且由于心包腔为血管外腔隙，凝血酶不会进入血管内引起凝血，心包腔引流后少量的血液凝固无需考虑影响心脏舒张功能。本中心共对 13名冠脉破裂、穿孔引起急性心包填塞者行心包穿刺＋凝血酶治疗，全部患者均存活，随访未见心包粘连。但由于其为非说明书用药，目前存在一定法律方面障碍，可能需要进一步积累临床资料。